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腹瀉的經驗應該人人都有過,但是從醫學的角度來說,腹瀉只是一種現象,嚴格的說,不算是單一疾病。

腹瀉簡單的分類,有急性跟慢性,慢性的會比較麻煩一點,除了要先評估飲食問題以及天生疾病狀況(乳糖不耐症),還必須要擔心的,就是organic colon lesion和寄生蟲的問題:霍亂治療(Vibrio cholerae)。

急性腹瀉常見的有病毒引起的急性腸胃炎(acute gastroenteritis)或是細菌引起的感染性結腸炎(infective colitis),還有另外一種是比較少見的放射性腸炎,不過這類型的患者多半是因為進行放射性治療才會發生。

一般來說,感染性結腸炎多半發生在結腸部位,現象是次數多,但是量很少,病患也會發燒或是已經拖比較久了才來急診,會有虛弱和微微發熱的現象,急診的護理師很容易因為病患體溫不高就忽略掉這點,所以身為藥師的我們要多多注意這些細節。

另外如果進行檢查,可以發現大便中有鮮血和膿,病患如果願意拍照過來,就更好判斷了,不過台灣的民情可能不會很樂意就是了。

但是對於拖比較久才來就診的患者來說,就算進行大便檢查,也不會發現白血球,但是仍要注意有可能是細菌引起的。

另外給大家一個大便檢查的表格:Bristol Stool Scale

如果是非細菌性引起的腸炎,多半都會在小腸,最大的特徵是水便,而且是多次且大量的排水。

入院評估

當病患來就診,基本上除了已經脫水到昏迷了,不然應該都會自己陳述狀況,如果你剛好有機會跟診,記得提醒病患交代清楚之前的用藥及飲食,尤其是在節日當晚,醫師已經看很多患者了,多半都會有點小疏忽,所以身為藥師就要多多從旁協助。

另外那種送進來接近昏倒的腹瀉,大致上都是急性腸胃炎,所以處理方式比較不同,以後再說。

不管胎是哪一種腹瀉,一定要做糞便的基本篩檢,CBC、CBS,寄生蟲都要看。要是真的查不出原因,那病患就會比較驚恐一點了,因胃要進行colonoscopy(大腸鏡)

治療:

如果找到原因,當然就是解除原因,就可以解除症狀。

但是如果是感染,可以先給予fluoroquinone類的抗生素:

[圖解藥理學]12抗生素機轉 11

第五代Floroquinone抗生素?

但是如果culture出來,是C. difficile(難治型梭狀桿菌),那就比較辛苦一點了:

一般治療,建議可以上vancomycin或是metronidazole,比較熟抗生素的醫師,可以用fidaxomycin

 

vancomycin:(美國比較少用了)

  • Pulvules:[0.5-2 g/day PO div q6-8h x7-10 days]
    Max: 500 mg/dose, 2 g/day

  • HCl:[125-500 mg PO q6h x7-10 days]
Info: IV form may be given orally; IV route not effective for this use

Metronidazole:

  • [500 mg PO tid x7-14 days]
Alt: 250 mg PO qid x7-14 days
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(from Merck manuals)

Fidaxomycin:

  • administered orally at a dose of 200 mg taken at intervals of 12 h for 10 days

關於難治型梭狀芽孢桿菌的介紹,可以參考這邊:

 

VSL#3報導10:復發的CD菌

[FDA Approvals]Fidaxomicin Noninferior to Vancomycin for Treatment of C Difficile Infection

某些特定益生菌具有預防與治療疾病之功效

VSL#3報導12 Probiotics(American Journal of Health-System Pharmacy, Vol. 67, Issue 6, 449-458)

輔助藥物也可以使用:

Bacitracin:500 mg po q 6 h for 10 days

 

此外,如果病患是年紀有點大的病患,加上有退化性關節炎的病史,一定要注意他是不是有服用glucosamine,尤其是水劑,腹瀉的比率很高:

Glucosamine 為何要飯前吃呢?

看過剛剛的參考連結,我想大家也注意到了,沒錯,益生菌也是可以利用來治療腹瀉,但是目前多建議是輔助療法,不建議作為急性使用,尤其是在沒有辦法判斷是不是病毒性引起的腹瀉:腸病毒腸病毒有那些症狀?沙波病毒 Sapovirus腹瀉患者增多 諾羅病毒作怪

也要擔心是奇怪的細菌和寄生蟲感染:新藥充電站-11 Nitazoxanide

 

扣除這些,就可以放心的讓病患服用益生菌了,並不是說益生菌對於病毒性或是寄生蟲性的腹瀉沒有效果,但是在急性期時,會使用大量的高嶺土(kaolin)或是止瀉劑(imodium),甚至是抗生素,這些會讓益生菌效果便差,也會耗損抗生素的效價,所以在經濟考量下,會建議等比較緩解時再行使用。

 

另外如果是居家照顧或是長期臥床的患者,最常遇到的,就是抗生素引起的腹瀉,這時候就不用管抗生素的給藥週期,直接提供益生菌作為輔助治療,但是還是要定期抽血驗抗生素的血中濃度,尤其是當遇到一些比較強寄生性的益生菌時,也會干擾抗生素的血中濃度。

 

最後,提醒各位,不是只有大便的型態很重要,大便的顏色也要多注意:

 

藥物引起的糞便變色

 

 


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