國人胰臟癌的診斷方式依行政院衛生署的統計中有細胞學或組織病理學診斷的病例中在民國87年僅為57.62﹪,而在有組織病理診斷的病例中又以腺癌最為常見,佔男性病例的80.56﹪,女性病例的85.64﹪,與國外95﹪以上為腺癌有所差別。而國人胰臟癌的治療情形,依行政院衛生署的統計不管男性或女性接受手術治療的比率分別為26.35﹪及29.07﹪,至於放射線、化學藥物治療的比率在男、女性方面則分別為8.98﹪、19.16﹪及5.40﹪、14.38﹪,仍然有將近24﹪罹患胰臟癌的國人並未接受正規醫療,可以看出國人在胰臟癌的認知與治療方面還有許多值得改善的地方!胰臟癌的治療以手術治療為主,而國人可以接受手術治療的比率不及30﹪,顯然國人的胰臟癌大多屬於較晚期,對於任何一位較晚期的胰臟癌病人化學治療是否可以有效改善病人的症狀及延長生命,是值得探討的議題!

一.胰臟癌病人的輔助性治療 
1.術後輔助性治療:
1985年胃腸腫瘤研究小組的報告指出胰臟癌病人在經歷胰臟十二指腸切除手術後若接受術後化學放射線治療可以延長病人二倍的生存期後,放射治療腫瘤小組(RTOG)也進行了一項比較,以5-FU為基準合併術前及術後5-FU或gemcitabine的化學放射治療研究。而歐洲EORTC及ESPAC-1的報告則指出術後輔助性化學治療有顯著的延長存活效用,挪威的研究也比較胰臟癌病人在接受根除手術後若接受adriamycin、mitomycin-c及5-FU或不接受化療而僅予以追蹤觀察時,發現兩組病人的生存期在前者為23個月,後者為11個月,但兩組病人的5年存活率並無差異,因此化學治療似乎可以延緩病人疾病復發,但是否可以增加病人的治癒率仍屬未定!而術後化學放射治療對病人的存活在統計上則不見有意義的差異,目前大家認為不管手術切除的邊緣大小或淋巴結陽性與否,都應該在手術後接受輔助性治療,但究竟係應接受輔助性化療或化學放射治療則尚待更進一步研究確認。

2.術前治療:
一些胰臟癌病人在臨床上雖無轉移,但經外科手術前的評估也只有10﹪的腫瘤屬於可切除的病例,術前治療的目的乃在希望增加病人的生存期,第一個進行此種試驗的地方為美國聖路易大學,在術前5週內先給予病人45Gy的放射線照射後有超過1/3原先認為無法切除的病人可以達到根除性切除,以後合併放射線及使用以5-FU連續注射之化學治療可以達到33﹪-60﹪的切除率!目前仍然無法確定此種術前治療後所增加手術的切除率是否也可以增加病人的存活率!

二.局部晚期胰臟癌的化學放射治療
對於一些無法手術切除的局部晚期胰臟癌病人而言,化學放射線治療是傳統的治療選擇,早在1981年Moertel等在胃腸腫瘤研究小組的研究中已確認了化學放射線治療對此種病人治療的角色,化學放射線治療所用的化學物以5-FU為基準,而放射線治療使用的劑量為60Gy,當代對放射線治療的觀念則以不使用分次照射為原則。

對於化學放射線治療建議的使用方式為54-60Gy的放射線同時併用5-FU,至於正在研究中的其他放射線敏感劑,包括bromodeoxyuridine,太平洋紫杉醇以及gemcitabine等,截至目前為止,仍然無一隨機分配臨床試驗可以確認任何上述的合併治療會比原先GITSG所報告的結果為佳。對於局部晚期無法手術切除的病人在接受了5-FU放射線合併治療後使用以5-FU為基準或以gemcitabine等藥劑的化學治療是目前大家所接受的治療方法。

三.轉移性胰臟癌的化學治療
轉移性胰臟癌病人大多數在診斷時已無法完全局部切除,或是手術後復發,此時病人通常會因癌症引起相當不適症狀,例如:疼痛、無法進食、體重減輕等,如僅以症狀治療則病人生活品質和生命預期皆不甚理想,此時某些病人可由化學治療改善病情。晚期胰臟癌病人很少對單一藥劑的治療有非常明顯的療效,一般以Ifosfamide,5-FU或mitomycin-c的治療反應率大多為20﹪左右,但對病人並無臨床上的效益,gemcitabine的單一藥物有效率雖只有11﹪,但病人的症狀改善率和存活率卻比傳統的5-FU好,前者的臨床效益率為24﹪,後者為5﹪,而前者的生存期為5.6個月,後者為4.4個月。所以目前對於轉移性或復發胰臟癌的治療選擇皆以gemcitabine為主或合併其它藥物以增加效果。但是gemcitabine對於縮小腫瘤的效果仍然不理想,所以進行新藥物的研發對於胰臟癌病人的治療仍然是一非常重要的課題!

至於複合式的化學治療,傳統以5-FU、mitomycin-c、adriamycin、streptozocin,或5-FU合併ACNU、mitomycin-c,以及5-FU合併PALA等,雖然對疾病治療的反應率有25﹪-54﹪不等,但經多年來的研究試驗已知道,沒有上述任何一種合併化學治療方式優於任何其他的治療方式,甚至於連合併gemcitabine的化學治療對晚期胰臟癌病人的治療療效也只有17﹪而已,因此合併化學治療對晚期胰臟癌病人治療方面,除了美國加州大學(UCLA)的報告的每6週以5-FU 200mg/m2/天連續給藥在第一天加上leucovorin 30mg/m2靜注及mitomycin-c 10mg/m2靜注和每日口服四次的persantin 75mg可以達到39﹪的反應率以及15.5個月的生存期,以及1年生存率70﹪的報告外,目前複合式化學治療在晚期胰臟癌的治療定位仍未明!

結語:
胰臟癌的治療以根除性切除手術為主,病人在手術切除後若接受術後輔助性化學放射治療或化學治療可以延緩病人復發或轉移的機率,對於一部份病人若在術前接受化學放射治療可以減少病人的復發率以及腹膜內復發的機率,至於晚期胰臟癌病人目前對於單一化學藥物的治療反應不佳,傳統的複合式化學治療如FAM,或5-FU合併cisplatin以及5-FU合併ACNU或MeCCNU等的療效並不佳,甚至是新問世的gemcitabine單一藥物或合併治療療效仍不儘理想,因此如何慎選並鼓勵病人參與臨床試驗治療,並儘量給予病人最合適的症狀治療或支持性療法以維持病人的生活品質,是目前對此類病人治療的最好選擇。

癌症新探二十二期
台北榮民總醫院 內科部腫瘤科 邱宗傑醫師 | 2008 十月 09

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