根據一篇新研究,對於患有慢性腎臟病(CKD)的糖尿病患,糖化血色素(HbA1c))目標介於7%-9%者,則副作用風險降低,若數據超出或低於前述範圍時,風險則會增加。
  
  加拿大Alberta大學的Sabin Shurraw醫師等人在11月28日內科醫學誌刊載的文章中寫道,HbA1c數值較高與多種臨床相關結果,包括死亡率、心血管事件、住院與惡化成腎衰竭有獨立且強烈的關聯。
  
  他們的研究結果和「一般糖尿病患中,患有第3-4期CKD者若有較佳的血糖控制,則傾向可改善臨床結果」之假設一致,但是,若過度治療(HbA1c值低於7%)也可能有傷害。
  
  雖然患有第3-4期CKD之糖尿病患有較佳的血糖控制時,前述4項結果的風險降低,但是,另一個結果:末期腎臟病(ESRD),第4期CKD者的風險降低程度低於3期CKD者。
  
  這篇研究使用的資料,來自2005-2006年該省衛生部與Alberta Kidney Disease Network患有DM和CKD的病患,檢視血糖控制和不佳結果之間的關聯。
  
  CKD之鑑定是透過例行性的血清肌酸酐檢測,定義為估計腎絲球過濾速率(eGFR)小於60.0 mL/分鐘/1.73 m2;總共有23,296名病患符合研究規範,多數(21,155人)為第3期CKD (eGFR,30.0 - 59.9 mL/分鐘/1.73 m2,2,141人為第4期CKD (eGFR,15.0 - 29.9 mL/分鐘/1.73 m2)。
  
  HbA1c中位數為6.9% (範圍2.8% - 20.0%),11%的研究對象其HbA1c值大於9%。
  
  該研究的初級結果為各種原因死亡率,其他結果為心血管事件、住院、惡化為腎臟病(血清肌酸酐值加倍)與ESRD。
  
  追蹤期間中位數為3.8年(範圍1 – 51個月),16%病患死亡、49%住院、16%有任何一種心血管事件、6%惡化性腎臟病、2%發生ERSD。
  
  這篇分析校正了幾項可能的干擾因素:年紀、性別、指標eGFR、個別的健康保險範圍(個別收入指標)、鄰近地區收入中位數、共病症、居住地區等。
  
  研究者發現,對於第3和第4期CKD者,較高的HbA1c值與各種原因死亡率、心血管事件、住院、惡化成腎臟病等風險增加有關(P < .001),但是,在ESRD這個結果方面,第4期CKD者的關連程度低於3期CKD者。
  
  特別的是,對於這2期的CKD,HbA1c值大於9%時,各種原因的死亡率風險顯著高於HbA1c值低於7%者(校正風險比[HR], 1.35;95%信心區間[CI]1.21 - 1.50),不過,這個關聯趨勢呈現U字型,在HbA1c值大於8%或低於6.5%者,死亡率風險比HbA1c值7%者增加。

  
  作者們推測,如同「Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)」這項試驗的研究對象,有道理的是,患DM和CKD的病患若治療達到HbA1c值低於6.5%,可能會發生因為嚴重低血糖事件、或者平均血糖值驟降而引起傷害。
  
  類似的是,對於第3和第4期CKD者,相較於HbA1c值低於7%者,HbA1c值高於9%時和住院率風險增加(校正相對風險[RR]分別是1.44 [95% CI,1.36 - 1.52]和1.25 [95% CI,1.01 - 1.54])、以及惡化成腎臟病(校正HR,1.77分別是[95% CI,1.48 - 2.13]與1.40 [95% CI,1.17 - 1.67])有關。
  
  不過,對於ESRD,相較於第4期CKD患者(校正HR,1.13 [95% CI,0.80 - 1.59]),HbA1c值較高與第3期CKD患者(校正HR,2.52 [95% CI,1.58 - 4.02])風險更高有關。 
  
  作者們推測,這個結果或許可以代表腎臟功能的一個「不歸路」,超過此指標時,更好的血糖控制或許不足以預防腎功能逐漸喪失。
  
  David C. Goff博士受邀評論這篇報告時指出,研究結果強調了考量相對與絕對利益或風險的重要性,特別是檢視風險或治療效果差異的次組時。
  
  來自南卡羅來納州Wake Forest醫學院流行病學與預防系的Goff博士指出,如果要根據估計的校正絕對風險探討這些資料,ESRD在良好與不佳血糖控制的差異為,第3期CKD患者是0.60%、第4期CKD患者則是1.41% 
  
  就這個觀點看來,密集的血糖控制可能會使第4期CKD患者對ESRD有比第3期CKD患者大的預防效果,這個推論和作者們僅根據相對風險(潛在的相對風險降低)時有所不同。
  
  不過,Goff博士認為,整體的研究結果強調了HbA1c值高是心血管和腎臟方面結果之風險指標的重要性,因為沒有強力證據針對末期CKD和DM病患,比較慎重的作法是,至少要注意中度風險因素,儘可能使治療處方的可能嚴重風險降到最低。
  
  資料來源:http://www.24drs.com/professional/list/content.asp?x_idno=6667&x_classno=0&x_chkdelpoint=Y

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