使用clonidine降低短腸症候群的腸道流體流失 @ 快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

譯自：Klein S, Alpers D, Buchman TG, et al: Use of Clonidine to Decrease Intestinal Fluid Losses in Patients With High-Output Short-Bowel Syndrome. JPEN 2004; 265-268

前言

短腸症常併發高腸道排出量、嚴重營養不良，並且無法維持正常體液、電解質、營養狀態，通常需要長期使用居家靜脈營養來維持正常功能。因此，體液-電解質的流失控制到最小值則成為其治療的重要目標。雖然以modified diet、口服再水化溶液、抗蠕動劑及抗分泌劑可降低或排除對靜脈輸液及營養需求，然而仍有許多病人仍有過量的造口排出。

Clonidine是α₂腎上腺性作用劑，經由中央及周邊作用來抑制胃腸道蠕動，也藉由直接活化突觸後α₂接受器來增加腸道的鈉水吸收及降低重碳酸根的分泌，因此可用來治療特殊形式的慢性腹瀉。也有報告指出，對於有大量腸道排出的小腸移植術後病人，clonidine可以降低腸道排出。

我們報告2個高腸道排出的短腸症病人，在傳統飲食、抗腹瀉及抗分泌治療後，無法有效降低體液及電解質的流失；在clonidine治療後，都有快速且明顯的降低腸道排出量，其生活品質因而獲得改善，此2案例支持用clonidine來治療短腸症病人的想法。

案例1

29歲女性，罹患肛門腺癌，於放、化療後局部切除直腸，因術後併發症而切除更多腸道，並進行結腸造口術，剩餘175公分的腸子吻合到8公分的降結腸。體重由68公斤(BMI 24.2 ㎏/m²)降至47公斤(BMI 16.7 ㎏/m²)，降幅30 %。由於高造口排出量，開始使用diphenoxylate、loperamide、octreotide(每天皮下注射100μg)、codein (每6小時口服15mg)及每天3次4滴鴉片酊劑治療，造口排出量仍每天超過4升。出院後5周因疲倦、脫水、電解質不正常再度入院，體重41公斤(BMI 14.7㎏/mm²)。住院期間使用中央靜脈營養治療，並改用膠囊(含30 mg 顛茄粉末及50 mg鴉片粉末，每天4次)及omeprazole 20 mg，每天2次，並增加酊劑(顛茄0.6 mg及鴉片0.12 mg，每天4次)使用，但造口排出量並未獲得改善，反而引發副作用，因此將酊劑劑量調降(顛茄0.3 mg及鴉片0.1 mg，每天4次)，加上每天4次，每次2克的cholestyramine來治療，依然未有改善。因此啟用clonidine口服0.025 mg，每天2次，1個星期後，造口排出量下降至每天2.5公升；2個月後增加至0.1 mg，每天2次，16週後，顛茄及鴉片的使用量也減半，並停用omeprazole。病人並未發生任何低血壓的症狀，反而上升至90/60 mmHg。

6個月後，腸道排出量降至每天低於1升，因此停用中央靜脈營養輸液及其他輸液補充，體重維持在49公斤。術後1年，持續使用維生素補充、regular diet及顛茄、鴉片、clonidine，造口排出量平均每天1升，體重也維持在49.1公斤且能從事日常活動而不感到疲勞。

案例2

22歲男性，BMI 23 ㎏/mm²，車禍導致腸缺血、壞死，而大量切除腸道，剩下空腸30公分接到30公分的乙狀結腸和直腸。直腸排出量大約每天4升。酊劑(鴉片0.12 mg及顛茄0.18 mg，每天4次)治療後，體重維持在64.5公斤 (BMI 19.6 ㎏/mm²)，且能正常上課，但顯著的腹瀉及需長時間使用靜脈輸液限制他的日常活動。

術後16個月開始口服clonidine 0.05mg，每天2次；2個星期後增加至0.2 mg每天2次，合併使用顛茄酊及鴉片酊，直腸排出量降至每天2升，體重增加2公斤，而血壓也維持在正常值；6個月後，體重上升至70.9公斤(BMI 21.6㎏/mm²)，增幅10 %；15個月後，每天使用3升的居家靜脈營養，滴注8小時，維持每天1.5升的直腸排出量。降低直腸排出量及縮短靜脈輸注的時間，使他日常活動能力增加。

討論：

許多短腸症的病人伴隨有高腸道排出，因而需要補充大量靜脈輸液，而影響到生活品質。此2個案例，在積極使用抗腹瀉及抗分泌劑治療後，仍有大量的腸道排出，而在clonidine治療後，則有顯著的降低體液流失(每天約2.5到3公升)。案例1，使用clonidine後，停用居家靜脈營養及鹽類輸液，降低鴉片及顛茄之劑量，也以口服飲食來維持營養狀態；案例2，使用clonidine後，停用鹽類輸液，降低居家靜脈營養的體積，也簡化電解質的維持。此2案例說明，clonidine可視為短腸症病人的治療用藥。

Clonidine是α₂腎上腺性作用劑，藉由增加鈉水吸收、降低重碳酸根分泌而改善腹瀉，也會經由中樞及周邊的來抑制胃腸道蠕動。然而clonidine對人體腸道的作用仍未確定。美國食品藥物管理局通過clonidine用於治療高血壓，它於上消化道快速吸收，口服1個劑量後30到60分鐘可看到降壓效果，吸收的劑量約一半被肝臟代謝，另一半以原型由腎臟排泄。由此２案例發現，大量腸道切除及腸道吸收功能不良並不會嚴重影響clonidine的吸收及作用。最常被報告的副作用是口乾、嗜睡、眩暈、鎮靜及便秘，也會有低血壓的情形發生。因此，我們以低劑量開始使用clonidine，逐漸增加劑量直到達理想治療效果或口服0.2 mg，每天2次。在此治療下，2個案例沒有副作用或低血壓發生，反而血壓有上升的情形，推測是因為減少體液的流失。

總而言之，我們發現，在此2高腸道排出的短腸症病人，當傳統的抗腹瀉及抗分泌治療沒有發揮適當的療效時，使用clonidine治療可降低其體液流失及簡化營養處置。因此，clonidine應該可以加入治療短腸症病的早期療程中，因為它可能可以減少或消除對於鴉片類的需求，而鴉片類抗腹瀉劑不但昂貴，有成癮性，也會造成鎮靜、嗜睡及情緒改變等副作用，然而，仍需要更多研究來確認我們的結果，並決定clonidine的使用是否比其他抗腹瀉劑有效。