快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

 最近在Facebook被瘋狂轉載了這段影片，因為有點混淆視聽的感覺，所以我們今天就來談談鈣質的吸收

這件事情其實牽涉到以下兩種癥結：

1. 鈣質的種類與吸收的關係
2. 鈣質的劑型與吸收的關係

所以我們要先來了解一下鈣質。

目前常見市面販售的鈣質，以碳酸鈣和檸檬酸鈣為主要類型，另外還有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、磷酸鈣以及碳酸鈣或是其他種鈣與胺基酸螯合的鈣質。

每一種鈣含有的鈣當量如下表：

Elemental calcium content of different calcium salts

 Data from: Lexicomp database, Accessed 1/4/2010.

 或是NEJM 2013; 369:1537-1543

通常這時候就會有人說：檸檬酸鈣或是什麼特殊鈣的吸收比碳酸鈣好

其實在科學上，「好」是一個很模糊的形容詞，只能定性，不能定量，而且還要先對這個好做定義，妳所謂的「好」，是指「吸收快」？還是「吸收多」？還是都有呢？

我們從Journal Of The American College Of Nutrition裡面的Calcium Absorbability and Supplement Costs這篇取得一些數據給大家參考：

另外參考一篇：Bioavailability and Solubility of Different Calcium-Salts as a Basis for Calcium Enrichment of Beverages

calcium carbonate (CC)，calcium gluconate (CG)，calcium lactate malate (CLM)，calcium lactate citrate (CLC)

所以其實只要時間足夠，對於不同鹽基的鈣來說，吸收都是差不多的。

（ref:Comparison of Calcium Absorption In Healthy Human Adults:From Various Calcium-Containing Products A Bioavailability Study）

NEJM很古早的比較數據（N Engl J Med 1987; 317:532-536August 27, 1987DOI: 10.1056/NEJM198708273170903）

有些文章會提到每次服用鈣質在500mg是最好的，是源自於這兩篇期刊：

不過他的實驗提到的，是在500mg為吸收高峰，但並不代表超過就無法吸收，只是會漸漸減少。主要因素為腸道面積有限，小腸本身對鈣質的吸收也有一定的飽和度，需要等到血鈣轉變之後，才會增加對消化道鈣質的吸收能力。

身體裡面的鈣質調控非常複雜，牽涉到1,25-(OH)2D3，PTH，calcitonin，stanniocalcin，estrogens，thyroid hormone，dietary Ca²⁺，Ca²⁺-Sensing Receptor，associated proteins等因素，並不是單純一兩樣就可以判斷與決定的。

相關文獻可以參考Medline 

至於影片所宣稱的離子鈣，其實就是鈣離子，簡單的說，各種類的鈣經過溶解之後，出現的都是鈣離子，跟鹽基沒有任何關係。 

請參考各類型鈣的水解實驗：

萊萃美碳酸鈣溶解實驗

GNC檸檬酸鈣溶解實驗 

鈣補錠 檸檬酸鈣溶解實驗

好力鈣嚼錠溶解實驗

乳糜鈣溶解實驗

看完影片妳可能會說：妳看，碳酸鈣五分鐘就溶解了，所以其實服用碳酸鈣就好了。

但是事實並非是這樣子，把鈣片丟進水中，看到他冒泡，這個過程，正確的說，叫做：崩散。

也就是鈣的劑型被破壞，成為粉狀，真正的溶解，是從粉狀的碳酸鈣溶解出鈣的過程才叫做溶解，那沉在燒杯下面一大沱的白色粉末，還是碳酸鈣，只不過差別是他是正在溶解的碳酸鈣。

因為鈣離子非常的微小(197pm，不是下午，是pico meter，10^-12)，其實是看不見的。

但是妳可以參考下面之後會介紹的人體腸道圖，人體的腸道並非是妳丟東西進去就會直接排出，我們的身體其實是有設定關卡的。

例如胃的幽門，他會在一定的時間開啟，讓食物進入十二指腸，我們稱之為胃出空或是胃排空：

胃排空是胃內容物進入十二指腸的過程。其動力乃胃的收縮運動，只有胃內壓超過十二指腸內壓并克服了幽門阻力時才發生。胃的排空速率（dv/dt）為胃內壓（ps）與十二指腸內壓（po）之差和幽門阻力（Rp）的函數。

dv/dt=（ps-po）/Rp

胃的排空一般在食物進入胃後5分鐘即開始，即有部分排入十二指腸，從胃的排出物來看，一般進入胃的是固體、液體與固體的混合物，而離開胃的基本是流質，由於消化與排空同時進行，因此，胃的排空問題，實質上是如何把液體部分排出的問題。

固體食物通過幽門阻力較大，當壓力梯度相等時，固體食物的排空速率比液體慢得多。

一般糖類食物在胃停留1小時左右；蛋白質類停留2～3小時；脂肪類食物停留5～6小時以上。混合食物則約4～5小時。

影響胃排空的因素基于十二指腸與胃兩邊的壓力梯度，在近幽門區有一高壓帶長1～3cm，當靜息時其內壓比胃竇內壓和十二指腸內壓都高5毫米汞柱或更多。

靜息時，十二指腸內容物不能倒流入胃而胃內容物亦不會通過此高壓帶。當蠕動波向胃竇接近時，高壓帶鬆弛，壓力暫時下降，液體和部分食糜從胃入十二指腸。

食物的質與量影響胃的排空，溶液或小顆粒懸浮液較固體物排空快，不能消化的固體物在消化期間不能排入十二指腸。酸性食糜延緩胃排空。脂肪酸延緩胃排空，其脂肪酸鏈長度與抑制程度有關，10～14碳長鏈脂肪的抑制作用最大。每單位食物所含熱量亦與胃排空有關，熱量高者排空慢，而具相等熱量的脂肪，蛋白質和糖的胃排空率相似。

所以廠商如果宣稱他的鈣質經過加水會快速溶解為離子態，然後讓快速到達小腸，這件事情是真的。

只不過如果牽涉到滲透壓，我想你可能需要了解一下什麼是滲透壓：

依據小時候理化的解釋：溶劑由較稀薄溶液(或純溶劑)通過半透膜進入較濃溶液的現象稱為滲透作用，而抵制或停止溶劑由半透膜進入溶液，所需加於該溶液的外界壓力稱為滲透壓。

幸好科學家們讓我們現在有一些公式可以依循：

所以簡單的說：

滲透壓會因為溶質的數量（今天的主題就是鈣質補充劑）和溶劑的總量（就是身體裡面的水以及喝下去的水）而有所改變。

基本上，當你把鈣粉加水沖泡，這件事情就會開始影響等滲透壓。

人體的滲透壓是280-320mosm左右，如果你很乖的依據罐子上面的指示，加入正確劑量的水，那杯含鈣水溶液確實有可能是等滲的，只不過考驗現在才開始：

人體的消化道，十二指腸大約60公分，小腸大約是6-7公尺，大腸則為1.5公尺，每個人長度略有不同，基本上大多是身高的4倍到5倍。

這樣漫長的腸道，加上食道和胃，每個部位都會充滿了液體：

根據上圖，加上滲透壓公式，妳覺得有可能一杯水溶液進去，假設沒有口水，光是在胃部就有可能滲透壓改變了，更何況是腸子的地方？

不過其實並非如此，人體是有一個緩衝平衡機制的，就像血液一樣，整個腸道雖然都會有滲透壓的變化，但是依舊是藉由腸道及體內的水份，讓滲透壓維持在250-350之間，所以實際的狀況是，幾乎你喝下的東西，最後經過身體的調節，都會在腸道中變成等滲透壓的狀態。

如果是低滲透壓的物質，身體就會將水份抽走，讓他形成等滲，如果是高滲透壓的物質，身體就會大量釋出水份，讓他形成等滲。

藉由這個原理，我們就有一種藥物，叫做高滲透壓瀉劑：Fleet（請參考連結：衛教圖卡～Fleet 上午加下午，衛教圖卡～Fleet enma）

因此，如果不是太大差異的滲透壓，喝下去的差別並不大，所以也不用特別去買等滲透壓的飲料來補充水份：

於是比較會有爭議的地方就在這邊：

離子鈣、等滲透的理念，的確會讓吸收的速度比較快，但是會比較好吸收嗎？或是會吸收的比較多嗎？

介紹一下小腸給大家認識：

吃過腸子的人都會知道，小腸上皮並非是一個平滑的膜，而是有很多的絨毛，和刷狀細胞

藉由這些細胞的調控，讓吃下去的物質得以吸收，而細胞膜由於結構不同，其滲透作用具選擇性，與溶質大小無關。

例如：小的鎂離子不能通過腸管壁，但較大的葡萄糖分子卻可通過。

所以鈣離子想要直接用被動吸收的方式進入體內，吸收量其實並不高。

也就是說：等不等滲透壓，其實並非是腸道吸收的重點，離子化的鈣還有維他命D才是主要關鍵。

而網路流傳以下的兩張截圖所提及的等滲透壓概念，其實多半只適用於體外實驗：

尤其是現在上面那張圖（簡體字的），更是錯誤概念，既然鈣質都不吸收了，怎麼可能形成骨刺？對人體來說，所謂的吸收就是進入血液當中，鈣質如果在腸道就沒有進入血液中，又怎能進到骨骼裡面？就算是結石，了不起也是在消化道，不會在腎臟等地方出現。

請大家看一張圖片：

人體的鈣質每餐從小腸大約吸收10mmol，然後從糞便約排出5mmol，另外從腸胃道其他地方吸收的總量約為15mmol。

（ref:Intestinal absorption of calcium and the effect of renal insufficiency）
鈣質是藉由小腸刷狀細胞上面的特殊通道（CaT₁/ECaC₂/TrpV₆）來進入體內，而將鈣質送進體內的載體就是Calbindin，Calbindin是一種維他命D依賴性的蛋白質，

他會將鈣質接收在他的EF hands點上，從基底膜內的TrpV5/6通道中plasma membrane Ca²⁺ ATPase (PMCA)進入體內。

所謂的EF hands：

鈣鎂在體內的離子通道示意圖：

 
當小腸內的鈣離子減少時，會由12指腸主動運輸將鈣質抽入體內，而當鈣離子量過多時，就會經由空腸或是迴腸的旁運輸將鈣質排出，而這些鈣質的多少多半都決定在vitamin D的濃度。

而鈣的吸收在維他命D的濃度86.5nmol/L比小於50nmol/L時多出65%。

（ref:Calcium Supplementation in Clinical Practice: A Review of Forms, Doses, and Indications ） 

而整體來說，鈣質的吸收率從17-58%都有，平均約為35%，取決於四個主要因素：

維他命D，BMI(body mass index)、飲食中的脂肪還有副甲狀腺：

另外你可能也會問到：碳酸鈣就是最好的鈣嗎？

也不盡然，但是問題不釋出在鈣身上，是在碳酸身上，儘管碳酸鈣提供最快速簡便且大量的鈣來源，但是他也提供了一個容易產生沈澱的鹽基：碳酸。

偏偏這個碳酸，就是很容易跟很多的離子發生沈澱，所以如果吃鈣片容易便秘的人，多半都是吃到了碳酸鈣或是本身胃酸不足（hypochlorhydria）或是其他症狀所造成，這時候就會建議患者使用其他種類的鈣質，像是檸檬酸鈣，因為檸檬酸本身就是一種不容易產生沈澱的鹽基。

另外，碳酸鈣也因為碳酸的關係，容易在酸性環境下產生二氧化碳，所以有些人服用鈣片以後，會覺得胃脹脹的、打嗝或是脹氣，這些都是因為碳酸的關係，所以有些時候也會建議飯後服用，減少不適感，但是吸收就會變慢，想要吸收快，就改到飯前胃酸比較多時候，但是二氧化碳也就會快速產生，比較折衷的方法，就是隨餐食用，吃了幾口之後就吃鈣片，但是這樣感覺好像自己病的很嚴重。

當然，其他種類的鹽基也沒有這類的狀況，所以不管是飯前還是飯後服用，都是沒有關係的。一個比較例外的狀況是如果今天是要作為降血磷的功能時，就會建議隨餐服用，鈣與磷在pH值5.0以上較易結合形成非溶性化合物排出體外，若與進食間隔2小時以上則磷結合率低，反而易增加鈣吸收。其餘鈣鹽與醋酸鈣還有碳酸鈣相比皆無法更有效結合磷，檸檬酸鈣可能增加鋁吸收，不建議用於降磷。

妳可能會想問要如何便宜又快速的得到最大量的離子鈣呢？其實你可以去買一塊大理石、珊瑚礁、貝殼（成分就是碳酸鈣），然後加上大量的鹽酸，等他全部溶解以後，用氫氧化鈉將他中和為pH7的水溶液，這樣裡面就是充滿鈣離子而且也不會有二氧化碳的疑慮了。 只不過，應該不會有人這樣做，我也不建議這樣........畢竟天然來源的大理石、珊瑚礁和貝殼不是很純的碳酸鈣，可能還會吃到其他的雜質甚至是污染物，這樣就失去補充鈣質的意義了。

 不過經過我的研究之後，發現其實美安公司還算是中肯（我只的是官方，不是混淆視聽的某些不肖直銷商）：

在他美國的官網上面，除了並沒有大肆提及他的等滲透壓有嚇死人的吸收率以外，還給大家正確觀念：部分鈣質的溶解量不足，可能是源自於賦形劑的差異。

尤其是DCP(Dicalcium Phosphate Dihydrate)這種賦形劑，會讓物質的溶解受到阻礙。

結論：

正確的說，吸收的快，跟吸收的好，或是吸收的多，這三件事情沒有絕對關係。

所以用鈣離子做燈泡實驗，其實只能證明他是離子狀態，至於對於人體是不是好吸收，吸收的比較完全，是沒有辦法從這樣的實驗去證明的。