懷孕與疫苗
前 言
懷孕時一般較少注射疫苗，主要是因為醫師給予疫苗時的猶豫以及病人對疫苗安全性的顧慮；無論是何種疫苗，在施打時應先衡量疫苗帶來的保護利益和疫苗對懷孕婦女及胎兒的危險性。
一般說來，分成下列三種考量：
1. 活菌減毒疫苗（live-virus vaccines）：是將活的細菌以熱或特殊處理降低其毒性製成， 理論上此種減毒活菌有可能隨著母體的血流進入胎兒體內造成感染. 雖然母體事後所產生的抗體有可能幫助胎兒對抗病菌，但仍有潛在胎兒先天性感染造成異常的可能，所以並不建議孕婦接種此類疫苗。
2. 死菌疫苗（inactivated virus vaccines）：此種疫苗是將細菌殺死注入人體， 藉以刺激免疫系統產生抵抗力. 因此種疫苗是由死菌製成，所以對胎兒沒有感染力， 孕期可安心注射。
3. 類毒素疫苗（toxoids）：此種疫苗是由細菌所分泌的類毒素製成，所以不含細菌， 沒有感染胎兒的可能， 所以孕期也可以安心注射。
除此之外，若懷孕婦女不小心接種到活性病毒所製成的疫苗或是注射活性病毒所製成的疫苗後四週內懷孕，應密切追蹤疫苗對胎兒的影響，但這時候並不需要立即終止妊娠。
個 論
破傷風及白喉(Tetanus and Diphtheria toxoids， Td)
這兩種是屬於類毒素所製成的疫苗，用於懷孕的婦女是安全的，並沒有證據指出它們具有畸胎性。通常是在second trimester之後才給予，因為在first trimester給予時有時候會跟自發性流產 (spontaneous abortion)產生混淆。過去未接種過或只接受部份接種者，應該接受完整的接種 (primary series)；若過去接受過完整接種但過去十年內未接受追加者，只需追加一劑 (booster)。在國外，懷孕時醫師會為您再注射一次破傷風疫苗，在孕期注射是很安全的，不會影響胎兒，請放心。（小孩子注射的是白喉， 破傷風， 百日咳三合一疫苗簡稱DTP， 但大人不容易感染百日咳，所以只注射Td疫苗）
A型肝炎
A型肝炎的疫苗是經過福馬林去活化的疫苗，在懷孕時施打的安全性並未確認，由於是不活化病毒所製成，通常對胎兒的危害性是很低的，所以若是孕婦有感染到A型肝炎的可能或是要前往流行區時可考慮施打。若孕婦可能已經感染到A型肝炎時，則建議直接施打A型肝炎免疫球蛋白。
B型肝炎
B型肝炎經由血液與體液傳染， 可造成慢性感染，並進行至肝硬化與肝細胞癌。生產週期的母子感染是造成慢性B 型肝炎帶原的重要原因，性行為則是成人的B 型肝炎感染的主要原因，由於B型肝炎疫苗可有效預防B型肝炎， 所以血液中若無B型肝炎抗體， 可考慮接種B型肝炎疫苗， 但B型肝炎疫苗疫苗接種， 一般有兩種時間表可供選擇：
1. 六個月內接種三針：0、1、6月。
2. 十二個月內接種四針：0、1、2、12月
為達完全保護效果，必須完成三劑或四劑全程接種，才能產生足夠的抗體來保障免受感染。
B型肝炎疫苗是藉由重組DNA的技術組合病毒的表面抗原所製成的，它不具有感染性，所以對懷孕的婦女，胎兒或哺乳中的婦女理論上都沒有影響。對懷孕中的婦女施打是安全的。所以女性常發生注射到一半發現自己懷孕的狀況。不會造成胎兒感染，所以懷孕期間仍可放心繼續將剩餘的劑量注射完畢。
流感 Influenza vaccine
流行性感冒的症狀比一般感冒要來得嚴重，併發症的機率也較高，且容易感染各年齡層的人， 所以常出現一個家庭中同時互相感染的狀況。所以一些高危險群， 如65 歲以上老人， 慢性心肺疾病患者，醫護人員，孕婦，等都有注射流行性感冒疫苗的需要， 注射劑數為一年一次，多在秋冬流行性感冒盛行時注射，保護時效約為一年左右。
流感疫苗是由雞胚胎培養的病毒經過不活化過程所製成的疫苗，通常在懷孕時施打是安全的，一般建議所有second trimester和third trimester的懷孕婦女在流感流行的季節皆應該接受疫苗（但first trimester不建議，原因是怕會跟自發性流產混淆）。目前有研究報告指出超過2000個懷孕婦女接受過流感疫苗注射，並沒有發生任何影響胎兒的副作用。
肺炎雙球菌 Pneumococcal
疫苗是包含著23種常見類型的肺炎雙球菌 (Streptococcus pneumoniae)的純化capsular polysaccharide，在懷孕中施打的安全性尚未確定，一般不建議施打。但建議高危險性的婦女 (如：免疫低下或脾臟切除)在懷孕前施打。目前在懷孕的婦女不小心打到此疫苗的個案中，並沒有任何胎兒異常的報告。
腦膜炎 Meningococcal
腦膜炎疫苗是涵蓋四型奈氏腦膜炎菌血清型的純化polysaccharide，一般在高危險的婦女 (如：免疫低下或脾臟切除)或是處在流行區域的婦女才建議施打。目前研究指出懷孕的婦女施打此疫苗是安全有效的。
小兒麻痺 Polio
小兒麻痺疫苗包含兩種(1)Inactivated polio vaccine (IPV) 注射，屬不活化型 (2)Oral polio vaccine (OPV) 口服，屬活化型。口服疫苗雖然方便，但因為口服劑型為活菌疫苗，有可能在服用後穿過胎盤影響胎兒或母體本身遭到感染 (約1/300萬的機會有小兒麻痺症狀出現)，所以可以注射型小兒麻痺疫苗(死菌疫苗)取代，唯一例外的狀況是母體有立即遭到感染的危險(如大流行時)， 可冒險以口服劑型接種。雖然目前IPV及OPV在懷孕婦女給予方面並沒有傳出任何胎兒異常的報告，但美國CDC在對懷孕婦女給予小兒麻痺疫苗方面只建議使用IPV。
水痘Varicella
水痘疫苗是由活性減毒的水痘-帶狀泡疹病毒所製成，對懷孕中的婦女是施打禁忌，理論上此疫苗對胎兒的影響甚小，但還是需要注意：
1. 若婦女接種此疫苗後的前四週也應該避免懷孕。
2. 孕婦在懷孕時，尤其是第13-20週時感染水痘，更可能造成約1-2%機會產下先天性水痘症候群（視網膜炎， 腦皮質萎縮， 水腎， 皮膚及下肢萎縮）的嬰兒。
3. 如果孕婦在生產前5天或生產後2天之內出現水痘皮疹，則可能造成死亡率相當高的新生兒水痘症(腦膜炎及肺炎)。
若您計畫懷孕又沒得過水痘， 可在準備懷孕前三個月施打水痘疫苗以策安全。目前美國CDC統計中有超過300個懷孕婦女不小心施打到此疫苗，而產生先天性水痘感染症候群，但並沒有產生先天性胎兒缺陷 (Birth defect)的情形。
麻疹，腮腺炎，德國麻疹 Measles-Mumps-Rubella， MMR
MMR疫苗是屬於減毒活性病毒製成的疫苗，一般不建議在懷孕婦女身上施打，施打此疫苗的婦女也應該避免在前四週內懷孕，其主要原因是德國麻疹的疫苗可能造成胎兒感染而引起胎兒的缺陷。
德國麻疹疫苗(Rubella)
孕婦在懷孕初期得到德國麻疹，有很高的機會胎兒會受到感染而生下患有多重先天缺陷的嬰兒(智能不足， 視障， 聽障， 先天性心臟病等..)。 所以應在懷孕前注射德國麻疹疫苗預防感染. 衛生署會替國中女生注射德國麻疹疫苗，但德國麻疹疫苗的效果約可持續十年左右，注射疫苗已超過此期限的想生育女性，可別忘了再次檢查抗體效價，若有抗體不足者要及早追加一劑疫苗。在疫苗注射後三個月以內都應該避免懷孕。不過在實際上，卻常常發生孕婦誤打德國麻疹疫苗的情形，有些是醫護人員的疏忽，有些是接種時不知道已經懷孕了。雖然懷孕初期的德國麻疹感染，可能會造成胎兒畸型。可是到目前為止，美國CDC的統計中約有683個懷孕小於三個月的婦女不小心接種到德國麻疹疫苗 (RA 27/3 rubella vaccine)並沒有任何個案產生先天性德國麻疹症候群或是胎兒畸形。所以一般建議，這種誤打的情形，不一定要施行人工流產。不過還是必須與家屬詳細解釋，因為六百多個例子並不能絕對保證以後所有的個案都沒有問題。如果家屬不願意冒任何風險，也可以施行人工流產。
卡介苗 BCG
卡介苗是由牛型分枝桿菌衍生所製成的活性疫苗，通常不建議在懷孕時使用。BCG疫苗在世界各國中曾經有幾千名懷孕婦女意外接種過，目前並沒有先天性胎兒缺陷的報導，不過仍需要進一步的研究才能確定其安全性。
黃熱病 Yellow fever
黃熱病疫苗是由雞胚胎培養的減毒活性疫苗，目前在懷孕中施打的安全性並未被確認，但理論上有胎兒感染的可能性，所以一般不建議在懷孕過程中使用。若非必要， 最好等懷孕結束後再前往，若非去不可， 孕婦仍可考慮注射疫苗。某些國家旅行須有注射黃熱病疫苗的證明（可參考美國CDC網頁中之資料(英文) ）， 內有世界最新的疫區資訊。
鼠疫 Rabies
是屬於不活化病毒的疫苗，鼠疫主要是由嚙齒類動物所傳播，一般人不需要施打此疫苗，若工作上常接觸動物或要到流行區的人才需要接種。目前對鼠疫疫苗和胎兒異常的關係並不明確，若屬高危險群則建議施打。
炭疽病 Anthrax
炭疽病疫苗主要包含此細菌的三種主要毒素 (Toxins: protective antigen， lethal factor， edema factor)，目前在懷孕中施打的安全性並未被確認。
結 語
疫苗的接種是基層醫師和家醫科醫師的工作，常有婦女到門診詢問有關懷孕及疫苗施打的問題，這個問題常困擾病人和醫師。
本篇主要是根據美國CDC的Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 及 The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 對成年人疫苗施打原則和副作用報導歸納，希望能對各位醫療從業人員在懷孕婦女施打疫苗方面有所助益。
參考資料
- 懷孕時疫苗的使用選擇 許智強，鍾瑞容 天主教聖馬爾定醫院家醫科
- Guidelines for vaccinating pregnant women. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Atlanta， Ga.: Centers for Disease Control and Prevention， 2002.
- Update on adult immunization. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991;40(RR-12):1-94.
- Recommended adult immunization schedule-United States， 2002-2003
- Sur DK， Wallis DH， O'Connell TX: Vaccinations in Pregnancy， Am Fam Phy 2003;68: 299-309.
關鍵字：vaccine， vaccination， immunization， pregnancy
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