快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

你應該有過這樣的經驗：到醫院看病或探病時，走進洗手間，地上濕滑、便器髒污、垃圾快滿出桶子；躺在急診室抬頭往上看，天花板一團水漬或黴菌斑點，真擔心會掉落臉上。

你可能也去過國際連鎖咖啡館或五星級飯店，大廳乾淨明亮是基本要求，廁所內的潔淨清爽就好像自己是當天第一個使用的人，牆壁上的清潔確認單顯示，清潔人員被要求每隔半小時清掃一次。

琉璃工坊在上海的主題餐廳，每個月兩次全員大掃除，從半夜清掃到天亮，用幾乎拆掉天花板的精神將餐廳各區間、角落、管線、抽屜幾乎翻了一圈，不放過任何細節，務求一塵不染，因為他們相信餐廳的衛生與消費者健康息息相關。

相較於餐廳、大飯店，醫院對民眾的健康衝擊應該更高度相關吧，但乾淨這件事對醫院來說，似乎不甚重視。

誰說乾淨跟院內感染無關？

國內某醫學中心高階主管說，目前沒有科學研究顯示乾淨跟院內感染直接相關，更何況每天進出的病人這麼多，以廁所來說，「目前只能排一天三班打掃。」

翻開國內醫院評鑑，林林總總幾十個項目令人眼花撩亂，獨漏清潔指標，難怪醫院這麼髒，因為評鑑沒要求。這情形不只台灣，連「美國醫院評鑑（JC）或美國疾病控制與預防中心（CDC）也沒將清潔指標列入，」美國降低感染死亡委員會（RID）主席貝希麥考基（Betsy McCaughey）提出抨擊。

貝希麥考基曾擔任前紐約市副州長，提出非常多健康政策，她四處演講、寫文章，要求醫院行政管理階層正視乾淨問題，因為這跟院內感染有關。

相關的研究在2007年4月美國健康照護流行病學會年會紛紛登台。波士頓大學研究者檢查49個開刀房發現，半數以上應該消毒完全的器械竟然被忽略了。另項研究針對康乃狄克州、麻塞諸塞州與華盛頓特區20家醫院的住院病房，迎接新病人時竟然有超過半數以上的病房沒有打掃消毒完全，留下髒污。馬里蘭大學研究指出，65％的醫師與醫事人員坦言，即使知道白袍髒了該洗了，也沒有力行至少一個星期送洗一次的基本清潔。

今年1月，勞委會公布「醫療院所生物性危害調查」，結果令人憂心，台灣醫生不愛洗白袍，44.3％穿了超過兩星期白袍仍不送洗，連續穿一個月都沒洗的則有13.5％。白袍可能成為潛在「帶菌體」。

也難怪，英國衛生部下令2008年開始禁止醫生穿白袍，理由是，白袍長袖袖口部份容易附著細菌，連手錶、珠寶與領帶也一併禁止戴。雖然各醫師團體強力抨擊新措施，但英國衛生部仍執意施行，不願悲劇重演。

在2004～2006年間，英國梅特斯通醫院爆發嚴重的院內感染，震驚全國。高達90位住院病患相繼感染「梭狀芽孢桿菌」而死亡，憤怒的病患家屬指責醫院淋浴間發霉、水槽甚至醫療器材生鏽，如此不注重衛生環境，使得原本應協助恢復病人健康的醫院變成了奪命醫院。

魔鬼總是藏在細節裡，除了看得到的髒污，還有更多細菌躲在暗處伺機而動，像是聽診器、血壓計套袖、心電圖的線上面都可能沾染。

英國一項研究發現，三分之一的血壓計套袖口上出現梭狀芽孢桿菌，捲起袖口裸露手臂量血壓時，病菌很可能隨著手腕、手指、指尖一路旅行到嘴巴，進入體內。一旦感染，易引發腹瀉、腹痛、發燒、白血球上升、結腸炎、脫水甚至敗血症、休克死亡。

院內感染，世紀之毒

各種病菌隨病人、醫護人員與各種醫療設備、建築互相交流，隱身定居在醫院各角落，院內感染可能隨時一觸即發。

「廣義來說，只要在醫院內得到的感染就算院內感染，」台大醫院感染科主任張上淳表示。但唯恐民眾將院內感染與醫療疏失直接畫上等號，最新修訂的院內感染定義是，病患入院後72小時發病才算院內感染。因為感染有潛伏期，如果病患一入院就發病，應算社區感染（感染源來自社區）。

院內感染的殺傷力不容小覷，如果大家不健忘，幾年前全台灣籠罩在SARS病毒威脅下，和平醫院淪陷，醫生、護理人員感染死亡，連百年老店台大醫院也創紀錄關閉急診室，人人隔著口罩互動。

2003年SARS狠狠教訓了全台灣之後，各醫院開始曉得要重視院內感控（因為感染科不賺錢，以前不受重視），組織院內感染委員會、撥預算。但成果還不顯著，2004年全台灣院內感染病例數79342，但2006年全台灣的院內感染病例數為78886，進步才466例，非常有限。

而且衛生署也沒做因院內感染而死亡的統計。

被稱為「世紀之毒」的院內感染，堪稱目前全球醫界最重視的熱門議題，也是當前病人安全重點工作。「減少健康照護相關的感染風險」已經被列入2008年美國病人安全年度目標之一。

造成院內感染的原因非常複雜，進行侵入性醫療行為是其一，例如有些住院病人接受靜脈注射，原本皮膚好端端的，因為插靜脈導管讓皮膚表皮產生破洞，細菌透過洞口進入體內；或者像是氣管插管，空氣經過管子進入肺部，如果再加上抽痰，管子需往很深的地方抽痰，等於將細菌帶入原本不易到達的身體深處；導尿管也如此，細菌可堂而皇之深入膀胱內，「這些管子破壞了我們正常的抵抗力，身體既有的防衛機轉沒了，」張上淳解釋，這些都是住院病人容易感染的原因。

外科手術過程中也可能慘遭感染，美國麻醉醫師學會（ASA）將手術麻醉風險分五級，國外有項大規模研究顯示，1～2級手術（如單純性闌尾炎）的感染率為1.9％，3～5級（例如本身有高血壓、糖尿病或心臟衰竭的患者腹部血管瘤破裂）則高達4.3％。整體來說，監控手術部位（SSI）的感染率平均為10％，林口長庚一般外科主任趙子傑說。

甚至還曾發生麻醉師將麻醉劑放入自己口袋，因為沒用完，順手將剩餘的留給下個病人，結果原本單純做隆乳手術的女性嚴重感染，緊急轉送醫學中心加護病房救治一個多月才逐漸康復。當時負責救治的唐高駿醫師指出，那位麻醉師使用的麻醉劑（propofol）運用廣泛，但因為製作過程沒有防腐劑，開封後沒用完須丟棄，顯然那位闖禍的麻醉師沒有依標準作業流程，孳生出革蘭氏陰性菌，注入病人體內。

病人本身抵抗力差，如果治療過程又需要特殊處置或工作人員大意，的確容易引發院內感染，也因此許多感染科專家共同指出，院內感染不可能完全被控制。根據國外研究，有些院內感染來自病人本身體內的病菌，有些是因必要的治療方式無可避免會感染，有些菌很自然就會出現在生理食鹽水、溫度計、導尿管，「就算很努力做感控，也只能減少三分之一的病人發生，」張上淳表示。

不過，從可以預防的部份來看，確實還有許多地方需加把勁，目前最迫切需要提高醫護人員的洗手遵從率。「我們很清楚病人之所以會發生院內感染，80～90％是工作人員帶菌傳遞發生的，」張上淳直言，醫護人員扮演重要媒介。

【康健雜誌111期 解悶救健康】