快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

復發的CD菌

在抗生素治療下，腸道中過度生長的格蘭氏陽性厭氧菌C. difficile會造成腸炎。這是由於2種細菌毒

素：enterotoxin A 和cytotoxin B 所造成的，用metronidazole或vancomycin治療是有效的，但治療後

有20%的病人會復發。這種情形下，多重復發是常見的，並且會不斷增加治療的困難。疾病生理學還

不非常知道復發原因，但很可能是由於正常腸道菌叢失去再度形成的能力以及抑制C. difficile過度生長

的能力。研究已證明，CD菌會再獲得及再感染。它的孢子可能是CD菌復發的根源，但缺乏數據證

明。事實上有一個研究顯示，治療後糞便中的孢子數量和後來復發的CD菌腸炎2者間沒有關聯。CD菌

腸炎復發的危險因子包括併發症或連續使用抗生素、腎臟疾病、年紀大和女性。抗生素的重複治療經

常是必須的，利用增加或減少劑量來改善功效。Probiotics的使用在這個環境是有感染力的，因為改變

糞便的菌叢是個疾病生理學因子。

Probiotics在預防復發的CD菌腸炎上的應用

Bacteria

早期的非控制研究提出Lactobacillus GG可能對復發的CD菌腸炎有效果。治

癒率分別是在大人達到8/11、小孩達到2/4以及大人達到5/9。一項起始的控

制研究報告提出Lactobacillus GG的效用，但可惜沒有公開最後的結果。

已有研究者使用幾個相近的方法重新建立正常結腸菌叢。非控制的小研究已使用微生物直腸滴注

（rectal instillates of microbes）或在大腸鏡檢查期間給予排便轉輸或經由鼻胃管給予。所有公開的

研究包含小的研究數及非控制的試驗已完成。表2概述復發C. difficile菌相關的疾病使用有效的益生菌

處置的證據。

表2 復發C. difficile菌相關疾病處置的證實效果

 S. boulardii

早期以大鼠來研究復發C. difficile菌以顯示S. boulardii的功效。在成人，與安慰劑做

比較的兩個控制試驗，顯示有效果。在一個研究中，使用S. boulardii（500mg一

天2次）用於復發C. difficile菌相關的腹瀉發生率9/26（34﹪），使用安慰劑發生

率22/34（64﹪）。最近試驗使用S. boulardii （500mg一天2次）的168位病人有相

似的功效3/18（17﹪），使用安慰劑7/14（50﹪），（p<0.05）；然而，只

有在病人使用高劑量（2g/day）vancomycin才有統計上的意義，在使用較低

劑量vancomycin或metronidazole則無統計上的意義。概括地說，S. boulardii對

於復發C. difficile菌相關的腹瀉已證明是有效。

發炎性腸疾病

發炎性腸疾病的病因包括克隆氏疾病（Crohn’s disease）及潰瘍性腸炎，剩下的未知，但人體腸道菌對此疾病是扮演重要角色。當結腸切除後，會增加細菌量且會轉換成致病因，及併生細菌生態。疾病的復發是可經由糞便排出的轉向而預防，但腸內容物的再輸注（灌腸）會刺激損傷。在臨床上為了控制術後的憩室炎及處理廔管的併發症而使用抗生素是很頻繁地且會引起術後復發。修正腸道菌叢有益於臨床的發炎性腸疾病。

潰瘍性腸炎的維持治療

已有3個隨機，控制試驗比較E. coli strain Nissle 1917（MutaflorR）的 mesalamine以維持減輕潰瘍性腸炎。一個是多重中心， 120位出院病人的雙盲研究，有一半以mesalamine治療，一半以Mutaflo治療，共12周。在這兩族群，疾病的復發率沒有顯著不同。第2個研究有116位病人，在緩解期後，使用抗生素及經由直腸或由口給予類固醇1週，隨機接受mesalamine或Mutaflo。當類固醇停用後，這兩組無統計學上的意義。第3個研究有327位病人使用mesalamine或E. coli strain Nissle 1917一年，對於復發率，再次顯示無顯著不同。

一個潰瘍性腸炎病人研究顯示：與控制組比較，潰瘍性腸炎病人較少復發，當研究者決定病人隨機接受含Bifidobacterium bifidum YIT 4007， Bifidobacterium breve YIT 4065，及L. acidophilus YIT 0618的發酵乳。內視鏡檢查沒有不同。概括地說，當使用水楊酸鹽在潰瘍性腸炎的維持治療時，有些資料建議：選擇益生菌可能有效

Pouchitis

Pouchitis 與直腸切除術後及潰瘍性結腸炎病患迴腸-肛門吻合術後產生的儲

藏小袋之非特異性迴腸發炎有關，臨床症狀包括腹痛、緊急情況、腹瀉、直腸出血，這種疾病的病因學仍不清楚，大部分的病人對抗生素的治療有反應，認為可能是腸道菌叢的改變扮演了重要的角色，目前只有2篇逢機、控制試驗檢測益生菌(probiotics)在慢性復發性pouchitis疾病上扮演的角色。第1篇研究是雙盲、逢機、安慰組-控制組之實驗，使用益生菌混合物VSL#3 九個月(菌叢包括Lacto-bacillus casei、Lactobacillus plantarum、L. acidophilus、Lactobacillus delbrueckii subsp、Bulgaricus、B. longum、B. breve、Bifidobacterium infantis和Streptococcus salivarius subsp. thermophilus)50，復發速度的定義是根據pouchitis疾病活性指數的臨床分數，且經過內視鏡和組織學的證實，結果發現VSL#3組有15﹪復發，而安慰劑祖有100%復發( p< 0.001)，當停止用藥4個月後，VSL#3組的所有病人均復發。

第2篇研究有36個病患被逢機分組為VSL#3組或安慰劑組1 year或直到復發後使用4週的metronidazole或ciprofloxacin以緩解51，安慰劑組的復發率為94%，VSL#3組為10﹪(p<0.001)。

預防pouchitis已經被研究得很多了，40位病人為結腸切除的潰瘍性結腸炎病患，迴腸-肛門吻合術後作了憩室袋者，術後馬上被逢機分為使用1年的VSL#3組或安慰劑組52，VSL#3組有10%發生急性pouchitis，安慰劑組有40%發生急性pouchitis。結論顯示益生菌對於預防和治療pouchitis有幫助。

克隆氏疾病（Crohn’s disease）

以益生菌來治療Crohn’s disease已被廣泛的研究，其中一篇逢機雙盲試驗，分為安慰劑組和實驗組，探討益生菌對於緩解此種疾病的效果53，28位病患被逢機分為使用E. coli Nissle或安慰劑1年，使用prednisolone以達緩解，但緩解率未達顯著差異。另一個小研究為將32位病患逢機分為使用mesalamine加S. boulardii (500 mg BID)和單獨使用mesalamine54，經過1年的追蹤，實驗組的復發率為6.25% (1/16)，安慰劑組為37.5% (6/16)。第3篇研究探討益生菌的效果(L. casei subsp. rhamnosus strain GG)對於預防Crohn’s disease的效果55，追蹤1年，and was well-reported with reproducible outcome measure and few methodogical flaws,但顯示無好處或S. boulardii，內視鏡組的再發率略微高於安慰劑組(p=0.297)。結論是益生菌在處理Crohn’s disease上扮演的角色需要更進一步的研究。

關鍵字： VSL VSL#3