一、 前言:
  缺血性腦中風是目前台灣地區最常見的腦中風型態,它主要是因大腦血管本身快速的阻塞或由心臟產生的栓子或近端大血管的血栓脫落而造成的腦栓塞。血栓溶解劑如鏈球菌激酶(Streptokinase)、尿激酶(Urokinase)或組織胞漿素原活化劑(tissue plasminagen activator)已被證實可快速地將急性阻塞的部份動脈血管打通,對於心血管及週邊血管病變有很好的治療效果。但因腦組織較脆弱,且腦細胞對於缺血的耐受時間很短,以上藥物並不適用。目前僅有美國的國家神經及中風疾病研究院(NINDS)於1995 年發表的臨床試驗,發現在急性缺血性中風發病三小時內使用合成的組織胞漿素原活化劑( recombinant t-PA,Actilyse®),可增加中風康復的機會或降低殘障等級。此藥物已於西元1996 年被美國食品暨藥物管理局准許使用於缺血性腦中風發病三小時內的患者,歐盟各國亦於2002 年通過,但亦僅限於中風三小時內者。本國衛生署亦於2002 年11月核可使用。由於本藥物若不當使用,容易造成腦出血或其他身體部位的出血進而威脅病人生命,故台灣腦中風學會集合國內專家共同討論本藥物之使用規範,以達安全使用本藥物治療之目的。
二、 腦中風的全民教育
  血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風可視為特效藥,但若使用時機不當,也可能增加副作用。根據歐美學者使用rt-PA 的經驗,若使用於發病超過3 小時的患者,則病人產生腦出血的機率大增(3 小時以內增加6﹪,6 小時以內增加14﹪),故教導民眾如何判斷腦中風的先兆,並緊急送醫(最好於發病2 小時內就醫)為當務之急,但也需使民眾了解血栓溶解劑並非萬靈丹,治療過程亦可能伴隨潛在危險。再者,全體醫護人員的再教育,如何正確且適當地篩選病人,進而緊急會診專家做處置,以減少使用本血栓溶解劑的副作用亦為重要的課題。為了用藥安全性,對於診治急性中風的醫師,訓練其做神經檢查(包括美國國家衛生院中風量表,以下簡稱NIHSS,請見附件一)、判讀電腦斷層、病人的篩選及用藥後的病人照顧亦為今後的努力目標。
三、 急性腦中風病人的輸送及急診室的處置
  救護技術員(EMT)應接受有關急性腦中風處置的教育訓練,在確定發病時間並做完初步判斷為腦中風,將病人送上救護車後,應立即與醫院急診室連絡,以便醫院先做集合腦中風治療小組的準備;由自家車或私人護送病患時,最好也能事先通知急診室,請其早做準備。病人到達急診室後,檢傷人員即需立即判斷是否為中風及再確認發病時間。若為發病在2 小時以內者(需預留1 小時做確定診斷及準備時間),則應立即通知腦中風治療小組成員(包括神經內科及神經外科專家),以便發動血栓溶解劑治療機制。在醫師認為病患有符合血栓溶解劑治療的可能性時,應以最快的流程做確定診斷,以便在病人發病3 小時內能使用rt-PA。其流程為立即開始進行病史詢問、生命跡象及神經檢查(含NIHSS),同時馬上申請CBC、PT、aPTT、生化(肝、腎功能)、電解質、心電圖及胸部X光,並儘速安排電腦斷層檢查。做完所有檢查,判讀結果均符合用藥準則後,尚需向病人及/或家屬詳細解釋血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風的利弊,並由病人或家屬於告知書(見附件二)簽署同意或不同意治療,如同意者,於病人發病3 小時內施打rt-PA。(靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之急診室作業流程請見附件三,此作業流程為美國NINDS 所建議制定,但實際經驗顯示,即使美國一流的醫學研究中心也很難達到此制定的目標,因此僅供參考,做為我們努力的目標)
四、 病人的收治及排除條件
  篩選適當的病人以接受靜脈注射rt-PA 是首要工作,為了減少因藥物引起的出血副作用,必須小心選擇適合本藥物治療的病人。以下列舉收案條件及排除條件,建議製成表格,置於急診室提供負責篩檢醫師逐條檢視,每一條均需確實打勾,以防遺漏。
  • 收案條件(必須均為“是”)

  •  
    臨床懷疑是急性缺血性腦中風,中風時間明確在3 小時內
    腦部電腦斷層沒有顱內出血
    年齡在18 歲到80 歲之間
  • 排除條件(必須均為“否”)

  • 輸注本藥前,缺血性發作的時間已超過3 小時或症狀發作時間不明。
    輸注本藥前,急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。(例如NIHSS<6 分)
    臨床(例如NIHSS>25)及/或適當之影像術評估為嚴重之中風(電腦斷層大於1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化)。
    中風發作時併發癲癇。
    最近3 個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。
    過去曾中風且合併糖尿病。
    中風發作前48 小時內使用heparin,目前病人活化部份凝血酶原時間(aPTT)之值過高。
    血小板<100,000 / mm3。
    活動性內出血。
    顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。
    收縮壓>185 mmHg 或舒張壓>110 mmHg,或需要積極的治療(靜脈給藥)以降低血壓至前述界限以下。
    血糖<50mg/dl 或>400 mg / dl。
    目前或過去6 個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。
    病人正接受口服抗凝血劑,如warfarin sodium(INR>1.3)。
    中樞神經系統損害之病史(腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術)。
    懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。
    嚴重且未被控制的動脈高血壓。
    過去10 天內曾動過大手術或有嚴重創傷(包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷)、最近頭部或顱部曾發生創傷。
    過久的或創傷性的心肺復甦術(超過2 分鐘)、分娩、過去10 天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺(如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺)。
    嚴重肝病,包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓(食道靜脈曲張)及急性肝炎。
    出血性視網膜病變,如糖尿病性(視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標)或其他出血性眼疾。
    細菌性心內膜炎,心包炎。
    急性胰臟炎。
    最近3 個月內曾患胃腸道潰瘍。
    動脈瘤,靜/動脈畸形。
    易出血之腫瘤。
    對本藥之主成份Actilyse 或賦型劑過敏者。
    其他(例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況,如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者)
五、 血栓溶解劑rt-PA(Actilyse)的使用注意事項
  1. 使用本藥物前應向家屬解釋本藥物治療的優缺點、治療的成功率、其他替代治療方式、可能產生的副作用及其機率,並要病人或家屬親筆簽名,證實已了解醫師的解釋,且同意使用本藥物。(告知書見附件一)
  2. 經詳細解釋後病人或家屬決定不同意使用rt-PA 治療,也需請病人或家屬簽名,以示負責;若病人或家屬要求治療,但醫師認為病患條件不符合或使用rt-PA 治療具危險性,向病人或家屬解釋後,亦需請病人或家屬簽名。
  3. 本藥物應由受過神經科訓練且有經驗的醫師來給藥。每公斤體重最多給予0.9mg/kg(最高劑量不能超過90mg)。rt-PA 以靜脈注射,其中10﹪劑量在1 分鐘內立即靜脈注射,而其餘90﹪劑量以60 分鐘靜脈點滴完畢。
六、 缺血性中風血栓溶解劑治療之用藥後處置
  盡快安排病人住進加護病房或同等級之病房,並做一系列的處置,24 小時內的照顧原則如下:
  1. 在用藥後24 小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑。若24 小時後有需要併用這些藥物時,需先做電腦斷層檢查,確定未有腦出血後再施予併用藥物。
  2. 除藥物外,禁食24 小時,24 小時內避免插鼻胃管。
  3. 24 小時內絕對臥床。
  4. 以N/S 500 cc keep IV route 給2l/min O2(需要時), EKG monitor,紀錄I/O。
  5. 給藥後30 分鐘內儘量避免插尿管導尿,6 小時無解小便且膀胱腫漲厲害時,則需考慮單導或留置尿管。
  6. 測量生命跡象(血壓、心跳、呼吸),每15 分鐘紀錄一次,持續2 小時,爾後每30 分鐘一次,持續6 小時,以後每60 分鐘一次,持續16 小時。
  7. 用藥完後2 小時及24 小時追蹤神經學檢查(包括NIHSS)。
  8. 注意有無出血傾向,尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。
  9. 若血壓高於180/105mmHg 以上時,即需做處理,控制高血壓期間,需每15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定。(見附件四)
  10. 若發現神經學功能惡化(NIHSS 增加4 分以上),懷疑有腦出血時,需立即做電腦斷層檢查,同時檢測CBC、PT(INR)、APTT,並準備4 單位的packed RBC或6 單位的cryoprecipitate、 2單位的FFP、1 單位的platelet。
七、 腦出血或其他部位出血副作用之處置
  1. 立即停止正在靜脈輸液中的rt-PA。
  2. 輸血(包括2 單位的FFP、4 單位的packed RBC 或6 單位的cryoprecipitate及1 單位的platelet)。
  3. 緊急會診神經外科醫師做處理。
八、 容易造成腦出血的因素
  使用rt-PA 將會較未使用rt-PA 增加10 倍腦出血的機會,其主要的危險因素為:
  1. 劑量高於0.9mg/kg。
  2. 高血壓未控制好(>185/110mmHg)。
  3. 初始的神經學功能太差(NIHSS>25)。
  4. CT 有早期梗塞跡象或水腫現象。
  5. 用藥之前有使用過aspirin。
  鑑於可能尚有未知因素而很難避免的腦出血,尤其東方人腦出血的比率本來就較西方人高,故使用本藥物初期,至少在2-3 年內應有一監控機制,由台灣腦中風學會進行全國性之用藥後追蹤,以做此藥物安全性之評估。
九、 使用血栓溶解劑(rt-PA)的藥物經濟學
  由美國NINDS(1995)的研究結果,可得知使用rt-PA 並不會增加缺血性中風的死亡率,但卻可顯著地降低中風後殘障等級,進而降低長期照顧成本,並可促進病人的生活品質,故使用rt-PA 治療應具有正向的藥物經濟學價值。
十、 結論及展望
  rt-PA(Actilyse)為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有效的藥物,但因僅限於發病3 小時內使用,能夠得到此種治療的患者有限,有待加強宣導「中風的黃金救援時間」的觀念,以期有更多的病患受惠。世界各先進國家亦正在研究更新一代的藥物及延長用藥時間(發病後6-8 小時),或以經顱超音波加強血栓溶解的方法,觀察有無較好的效果。近代醫學日新月異、進步神速,希望不久的未來有更新的藥物及更安全的治療方法。

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