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CLUSTER HEADACHE叢集性頭痛

Cluster headache是一種相當罕見的失調 (估計普及率是0.07-0.4％)，名稱起源是來自於頭痛復發的特徵—易在晚上短時間的復發（或是幾個星期或幾個月之內復發），緊接著而來的是一段長時間症狀的緩和（remission）。通常男性比女性更容易有Cluster headache。在季節方面， Cluster headache好發於春天及秋天。頭痛通常是短時間且劇烈的，單側的疼痛發生於眼睛下面，且在身體同一側的（ipsilateral）三叉神經（trigeminal nerve）（太陽穴、臉頰、牙齦）呈現放射狀的範圍。

    Cluster headache和Migraine headache有一些臨床特徵是不同的（例如:男女比例、發作週期、發作期間、前驅症狀）。這些特徵指出這兩種血管性的頭痛是兩個不同的臨床本質。

Pathophysiology病理生理學 

   Cluster headache的病理生理學是未確定的。像migraine headache一樣，血管、神經方面、代謝方面、體液方面的疾病發生因素都會造成Cluster headache的發生。血管的收縮及舒張被認定是造成Cluster headache的潛在因素。用體溫測量儀器測出頭痛的同側會在眼窩周圍放出比較多的熱。而且病人也會在同側出現臉部潮紅的現象，這些觀察指出頭痛的發生原因是因為顱外的（extracranial）血管舒張。然而，關於顱內血流的研究卻無法提出一致的變化結果。而顱外的血流的變化會導致頭痛的發生。因此推測血管擴張素會刺激某些起始反應。Cluster headache病人的褪黑激素(malatonin)、生長激素(growth hormone)、睪固酮(testosterone)、泌乳激素(prolactin)在血中濃度是不正常的。這些因素使人聯想到循環復發的頭痛，有可能是因為下視丘功能的失調。

Cluster headache的神經成份包括:分布在三叉神經的頭痛，伴隨著自主神經的症狀，而且在頭痛發生後會有顱外的血管擴張。刺激三叉神經造成substance P和血管活化多肽(vasoactive polypeptide)的釋放，還有血管擴張跟疼痛。這些現象指出三叉血管系統和偏頭痛的病理發生是相關的。然而，仍缺乏一致的理論來解釋偏頭痛的症狀週期性和調節。近幾年來，遺傳在Cluster headache的角色慢慢被注意。報告指出，雙胞胎和Cluster headache患者的一等親，同樣患有Cluster headache的機率高達14倍，然而特定疾病的基因基礎仍未知。

Abortive therapy 症狀治療

Sumatriptan

    Sumatriptan皮下注射6㎎在隨機試驗、double-blind試驗、placebo-controlled試驗中，證實可以減輕Cluster headache。在試驗中，注射Sumatriptan15分鐘可以減輕74％的疼痛，相較之下，注射安慰劑（placebo）的只能減輕26％。額外再注射6㎎並不會使頭痛的症狀減輕。然而，當病人第一次頭痛發作時如果使用Sumatriptan可以使症狀緩和，那第二次的注射通常也會有效。當Cluster headache發生時，要注意Sumatriptan的使用量一天不可超過兩次。當一個病人的頭痛一天發作次數超過兩次時，就要考慮使用氧氣吸入（oxygen inhalation）的附屬療法。

    鼻腔給藥的（intranasal）和口服的Sumatriptan對cluster headache病人也有好的療效。比較鼻腔給藥（20㎎）和皮下注射Sumatriptan（6㎎），發現皮下注射Sumatriptan15分鐘有很高的療效（大約是94％比13％），在這篇研究中的病人，比較偏好皮下注射的劑型。當cluster headache發作時，口服Sumatriptan（100㎎一天三次）只能當作預防藥，並不具有療效。

Oxygen

     氧氣吸入療法（oxygen inhalation）不只可以在醫院使用，病患在家中甚至在工作中也可使用。吸入氧氣療法對於需要Sumatriptan超過劑量限制的cluster headache病患也有效。氧氣吸入療法的優點是15分鐘內，每分鐘可吸入7公升，比注射安慰劑（placebo）還要好，且療效和治療cluster headache的Ergotamine相同。除此之外，氧氣吸入療法的作用非常快，當患者頭痛時，氧氣吸入療法可在七分鐘之內減緩症狀。但它的機制是未知的，可能與直接的血管收縮作用有關。

Ergotamine Tartrate

   吸入（inhalation）、舌下（sublingual）、和腸道外（parental）途徑給藥的Ergotamine對於減緩acute cluster headache病人，有快速的onset和良好的藥效。吸入（inhalation）和舌下（sublingual）給藥的Ergotamine對於70％～80％的病人是有效的，而這些傳統給藥途徑較被偏愛。不幸的是，在美國並沒有上市吸入的Ergotamine，且這些產品也許沒有被准許。在發作前，給予Ergotamine tartrate 2㎎也是有效的。Ergotamine tartrate和Dihydroergotamine(DHE) 1㎎皮下肌肉注射效果是一樣的；Dihydroergotamine(DHE)有較好的耐受性，且不易產生血管收縮的副作用。

Other therapeutic intervention

    用一些常見的治療方法，例如鼻腔給藥的Capsaicin和口服的Dexamethasone 8㎎可以用來治療Cluster headache。Methoxyfluran（吸入10到15滴幾分鐘）可以減輕頭痛，Somatostatin IV注射（25μg/每分鐘，持續20分），局部麻醉劑可以和鼻腔吸入的4％的Lidocaine 氫氯酸鹽1mL或是和5％到10％的cocaine氫氯酸鹽0.3mL併用注射到同側的蝶顎窩（sphenopalatine fossa）。

    口服的麻醉止痛劑對於cluster headache也有療效。R.H因為不恰當的治療受苦了一陣子，使用onset較快較有效的製劑可改善其反應性。對於R.H先生的acute cluster headache，比較理想的劑型有Sumatriptan皮下注射和氧氣吸入療法。對於這些療法的成功率是很高的。對於很多病患而言，氧氣吸入療法不是一個方便的療法，因為它的設備不易於攜帶，而且治療期間病人需要坐著。病人可以依據本身喜好及所能負擔的花費對給藥方式做選擇。

Prophylatic Therapy預防療法

Verapamil

    Verapamil對預防cluster headache有效。現在很多作者考慮把這種藥列為預防用藥的選擇。幾乎三分之二的病人一天使用240~480mg的劑量，在頭痛頻率上就可以獲得50%或更好的改善。對於有chronic cluster headache的患者來說，Verapamil可以跟Lithium合併使用來預防cluster headache。

Prednisone

     對於50%到75%的episodic cluster headache，一天使用40~80mg的Prednisone就可以使頭痛緩解，而且對於episodic和chronic cluster headache的患者預防效果都比Methysergide好。在預防cluster headache上，Prednisone比其他的治療藥物更快見效，在投與初次劑量的48小時內就有明顯的好效果。Coticpsteroid是治療短期cluster headache（1～2個月或更短）最好的藥物，因為其副作用與延長使用的時間有關。

Ergotamine

    當頭痛的復發依循預測進行時（例如：夜間發作），使用Ergotamine作為預防藥物的策略是很受注目的方式。在睡覺前或在預期頭痛的至少前30分鐘前使用預防藥物可以預防頭痛發作。

Methysergide

    Methysergide對65%~70%患有episodic cluster headache的患者有效，且病程短於三個月的cluster headache患者，短期使用此藥物不用擔心纖維化併發症。將Methysergide當作cluster headache之預防藥物的限制是:症狀對藥物反應的延遲(the delay in symptomatic response)，有些病患要2週才會有反應。Chronic cluster headache患者使用Methysergide的反應極少，而寧可給予其他藥物（例如：Lithium）。

Lithium Carbonate

    使用Lithium Carbonate來預防episodic cluster headache和chronic cluster headache是有效的。它的價值在於給予第一次劑量的1~2個禮拜之後就可以看到明顯效果，且可以長期服用。用於預防cluster headache時，Lithium的血清濃度跟藥效有關（0.6~1.2 mEq/L有效），然而低濃度（0.3~0.8 mEq/L）也可能有效。長期使用Lithium也容易產生一些腎毒性。