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看到這標題,你大概會想:這還需要講?

確實,之前也跟大家提過很多次了:

N acetylcysteine對Acetaminophen的中毒治療

Acetaminophen與Acetylcysteine併用?

但是,請問各位藥師,你覺得,當一個病患進到急診時,如果他不說,你有辦法看出他是acetaminophen中毒嗎?

不說的話,誰知道呀.PNG  

其實不一定哦,因為有些時候,你可以看病患是不是瞳孔放大、高體溫、譫妄、心悸來判斷是不是膽鹼型中毒,又或者觀察是否有有針尖瞳孔,來判斷他是不是有鴉片類中毒,或是看他有沒有肢體痙攣,來判斷是不是Paraquat inoxication 除草劑中毒,甚至瞳孔縮小,支氣管痙攣,氣管分泌物增加,出汗,流淚,心搏過速等等的方式,來看他有沒有有機磷中毒:Protocol for Organophosphate Poisoning

這就是為何Ἱπποκράτης(希波克拉底)的學說有很多錯誤,但是他還是被大家公認為醫學之父的理由了,因為是他提出臨床教育的。

但是,acetaminophen中毒有看過嗎?尤其是慢性acetaminophen中毒(Chronic acetaminophen overdose)的患者,你覺得他會有哪些生理表徵呢?

說到acetaminophen中毒,大概都會直覺的想到給予N acetylcysteine,只不過當病患走進急診室,或是走到你面前,跟你說,我最近常常覺得噁心、想吐,多半都不會察覺到他是跟acetaminophen有關的中毒症狀。

其實真的是如此,如果沒有多加詢問,或是他本人不說,根本不會知道他可能會是acetaminophen中毒,因為早期的acetaminophen中毒,幾乎只有腸胃道症狀,通常都要到中期、晚期才會有肝衰竭的現象。甚至有時候抽血驗acetaminophen濃度,也會發現其實濃度並不高,但是卻不能因為這樣而排除慢性acetaminophen中毒的可能。

醫療人員不會有天眼通,所以我們要溝通,所以當病患出現時,首先一定要問病史和藥史,除非是故意吃下去的或是誤服送醫,不然acetaminophen中毒的患者都會有長期疼痛或是慢性疼痛及多日發燒的病史,這一點是需要非常注意的。

尤其在acetaminophen大量被當做退燒藥的現今,去診所看病都會得到很多的acetaminophen禮物,要是父母又額外多要了一些,中毒的機會就很高了。

基本上,對於知道自己吃下很多acetaminophen的病患,很好解決,雖然onset大約只有10-15分鐘,但是當瞬間服用100-150mg/kg(50kg患者大約是10-15顆)的患者在一小時之內到急診室,利用洗胃就可以將剩下還未溶解的acetaminophen洗出來,因為胃容量及胃出空的時間與飽和溶解度限制,應該會有一半還未溶解,當然,要用活性炭把他們吸附掉也是可以的。

前期處理如果ok,之後的acetylcysteine就不用吃到噁心的劑量了。

此外提醒各位,就算病人把acetaminophen當做曼陀珠吃了一大把,24小時內意識也可能是正常且清醒的,這時候可以給活性炭加上1.5倍劑量的acetylcysteine,但是如果超過8小時才送進來,就考慮直接上acetylcysteine了,你可以參考一下上面第一個連結裡面的Rumack-matthew nomogram,acetaminophen基本上半衰期大約4小時,服用後大約在30分鐘到2小時的血中濃度最高,而在服用後18-24小時內,症狀大約都是噁心、嘔吐、全身無力,這時候就算你抽驗肝功能,也是正常的。

到24-48小時才會開始GOT和GPT上升,之後48-96小時就可以看到大幅度的肝功能飆漲,曾經有看到30000過,臨床上也可以用prothrombin time來做為肝損壞的指標,如果在這時間之內急救都還會有良好瘉後,超過就很難說了。

對於慢性中毒患者,就只好抽血驗肝功能,然後給他灌acetylcysteine了。

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