快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

看到這標題，你大概會想：這還需要講？

確實，之前也跟大家提過很多次了：

N acetylcysteine對Acetaminophen的中毒治療

Acetaminophen與Acetylcysteine併用？

但是，請問各位藥師，你覺得，當一個病患進到急診時，如果他不說，你有辦法看出他是acetaminophen中毒嗎？

其實不一定哦，因為有些時候，你可以看病患是不是瞳孔放大、高體溫、譫妄、心悸來判斷是不是膽鹼型中毒，又或者觀察是否有有針尖瞳孔，來判斷他是不是有鴉片類中毒，或是看他有沒有肢體痙攣，來判斷是不是Paraquat inoxication 除草劑中毒，甚至瞳孔縮小，支氣管痙攣，氣管分泌物增加，出汗，流淚，心搏過速等等的方式，來看他有沒有有機磷中毒：Protocol for Organophosphate Poisoning。

這就是為何Ἱπποκράτης（希波克拉底）的學說有很多錯誤，但是他還是被大家公認為醫學之父的理由了，因為是他提出臨床教育的。

但是，acetaminophen中毒有看過嗎？尤其是慢性acetaminophen中毒（Chronic acetaminophen overdose）的患者，你覺得他會有哪些生理表徵呢？

說到acetaminophen中毒，大概都會直覺的想到給予N acetylcysteine，只不過當病患走進急診室，或是走到你面前，跟你說，我最近常常覺得噁心、想吐，多半都不會察覺到他是跟acetaminophen有關的中毒症狀。

其實真的是如此，如果沒有多加詢問，或是他本人不說，根本不會知道他可能會是acetaminophen中毒，因為早期的acetaminophen中毒，幾乎只有腸胃道症狀，通常都要到中期、晚期才會有肝衰竭的現象。甚至有時候抽血驗acetaminophen濃度，也會發現其實濃度並不高，但是卻不能因為這樣而排除慢性acetaminophen中毒的可能。

醫療人員不會有天眼通，所以我們要溝通，所以當病患出現時，首先一定要問病史和藥史，除非是故意吃下去的或是誤服送醫，不然acetaminophen中毒的患者都會有長期疼痛或是慢性疼痛及多日發燒的病史，這一點是需要非常注意的。

尤其在acetaminophen大量被當做退燒藥的現今，去診所看病都會得到很多的acetaminophen禮物，要是父母又額外多要了一些，中毒的機會就很高了。

基本上，對於知道自己吃下很多acetaminophen的病患，很好解決，雖然onset大約只有10-15分鐘，但是當瞬間服用100-150mg/kg（50kg患者大約是10-15顆）的患者在一小時之內到急診室，利用洗胃就可以將剩下還未溶解的acetaminophen洗出來，因為胃容量及胃出空的時間與飽和溶解度限制，應該會有一半還未溶解，當然，要用活性炭把他們吸附掉也是可以的。

前期處理如果ok，之後的acetylcysteine就不用吃到噁心的劑量了。

此外提醒各位，就算病人把acetaminophen當做曼陀珠吃了一大把，24小時內意識也可能是正常且清醒的，這時候可以給活性炭加上1.5倍劑量的acetylcysteine，但是如果超過8小時才送進來，就考慮直接上acetylcysteine了，你可以參考一下上面第一個連結裡面的Rumack-matthew nomogram，acetaminophen基本上半衰期大約4小時，服用後大約在30分鐘到2小時的血中濃度最高，而在服用後18-24小時內，症狀大約都是噁心、嘔吐、全身無力，這時候就算你抽驗肝功能，也是正常的。

到24-48小時才會開始GOT和GPT上升，之後48-96小時就可以看到大幅度的肝功能飆漲，曾經有看到30000過，臨床上也可以用prothrombin time來做為肝損壞的指標，如果在這時間之內急救都還會有良好瘉後，超過就很難說了。

對於慢性中毒患者，就只好抽血驗肝功能，然後給他灌acetylcysteine了。