快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

　　約80%嗜鉻細胞瘤見於腎上腺髓質,但同樣可見於來自神經脊細胞的其他組織(見下文病理學).腎上腺髓質腫瘤兩性相等,雙側10%(兒童20%),通常良性(95%).腎上腺外腫瘤惡性多見(30%).雖然嗜鉻細胞瘤可見於任何年齡,但最大發生率介於20~50歲.

病理學

　　嗜鉻細胞瘤大小不同,但平均直徑僅5~6cm,通常重量50~200g,但數千克已見報道.罕見有大到足以捫及或引起壓迫或梗阻的症狀.腫瘤通常包膜完整,顯微鏡下細胞形態似惡性.這些細胞有許多怪異外形伴有緻密,大或多核.不管組織學形態如何,假如腫瘤未侵犯包膜或轉移,可以看作為良性.除了腎上腺,腫瘤可見於腹膜後沿著主動脈旁交感神經鏈的嗜鉻組織,頸動脈體,楚克坎德爾體(Zuckerkandl,位於主動脈分叉),腸胃-泌尿系統,腦,心包和皮樣囊腫裡.

　　嗜鉻細胞瘤是家族性多內分泌腫瘤---ⅡA型(賽普爾綜合征)組成部分,可伴有甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺腺瘤.Ⅲ型綜合征已有描述,包括嗜鉻細胞瘤,粘膜(口腔和眼)神經瘤和甲狀腺髓樣癌.與多發性神經纖維瘤(vonRecklinghausen病)明顯伴隨(10%),可以發現血管瘤,如在vonHippel-Lindau病中一樣.

症狀和體征

　　最突出表現是高血壓,可以是陣發性(45%),或持續性(50%)和罕見缺乏高血壓(5%).約1/1000高血壓病人是嗜鉻細胞瘤.高血壓是由於分泌一種或一種以上兒茶酚胺激素或前體：正腎上腺素,腎上腺素,多巴胺或多巴.常見的症狀和體征是心動過速,多汗,體位性低血壓,呼吸加速,潮紅,冷和濕冷皮膚,嚴重頭痛,心絞痛,心悸,噁心,嘔吐,上腹部疼痛,視力障礙,氣急,感覺異常,便秘和頻臨死亡感.可因捫及腫瘤,體位改變,腹部壓迫或按摩,誘導麻醉,情緒傷害,β-阻滯劑等促發陣發性發作,如腫瘤在膀胱可因排尿而誘發.

　　體檢,除常見高血壓外,一般正常,除非在發作期間.視網膜病和心臟擴大的嚴重性常常少於高血壓可預見的程度.

診斷

　　腎上腺素和正腎上腺素的主要代謝產物是間甲腎上腺素,香草扁桃酸(VMA)和高香草酸.正常人尿中這些代謝產物排泄甚少.24小時尿正常值如下：游離腎上腺素和正腎上腺素＜100μg(＜582nmol),總間甲腎上腺素＜1.3mg(＜7.1μmol),香草扁桃酸(VMA)＜10mg(＜50μmol)和高香草酸(HVA)＜15mg(＜82.4μmol).嗜鉻細胞瘤和神經母細胞瘤尿中腎上腺素,正腎上腺素及其代謝產物排泄呈間歇性增加,然而,昏迷,脫水,極度應激狀態,接受蘿芙木堿,甲基多巴,兒茶酚胺治療病人以及進食大量含有香草食物,這些化合物同樣增加,尤其存在腎功能不全時.所有這些化合物可以在同一尿標本中測定.

　　香草扁桃酸(VMA)和間甲腎上腺素測定依賴轉換成香草醛,抽提香草醛進入甲苯,最後用分光光譜儀在360mμ處測定香草醛.兒茶酚胺(主要是腎上腺素和正腎上腺素)抽提後吸附在釩土凝膠上用螢光計測定.由於腎上腺素樣藥物,抗高血壓藥(甲基多巴)和其他產生螢光藥物(如四環素和奎寧)干擾,對異常結果評估時必須加以考慮.高效液相色層技術儘管通常作為研究工具,但像放射療法一樣,同樣已用於臨床.

　　血漿兒茶酚胺水準通常無價值,除非血標本採集在發作期或用藥以後,如升血糖素可以激發兒茶酚胺釋放,或可樂定可降低正常人兒茶酚胺水準.

　　這些病人由於處在功能亢進狀態,儘管正常甲狀腺,但可以表現出甲狀腺功能亢進.血容量縮小,可以有假性高血紅蛋白和血球壓積水平.高血糖,尿糖或明顯糖尿病可以出現伴有高游離脂肪酸和甘油.血漿胰島素水準和血糖比相對低.切除嗜鉻細胞瘤後可以出現低血糖,尤其是病人用口服降糖藥治療時.

　　激發試驗　用組織胺或酪氨可有意外,不應採用.升血糖素(0.5~1mg,2分鐘內快速靜脈給予)會激發正常血壓嗜鉻細胞瘤病人血壓上升＞35/25mmHg.必須備有??胺唑?去終止可能發生的高血壓危象.

　　假如嗜鉻細胞瘤病人有高血壓,??胺唑?5mg靜脈給予2分鐘內可使血壓下降＞35/25mmHg.假陽性見於尿毒癥,卒中,惡性高血壓和服用某些藥物病人,包括利尿劑,多半是由於降低了血容量；吩????,大多由於阻滯了兒茶酚胺再吸取；吩????亦可致高血壓危象.已研製出這一試驗的改良法,利用兒茶酚胺阻滯胰島素分泌.??胺唑?注射前30分鐘開始靜脈滴注10%葡萄糖水(2ml/min).注射前采血標本2份測定血糖和胰島素,注射??胺唑?後,每隔30秒測血壓,共3分鐘,重新抽取血標本.如血壓下降≥35/25mmHg,血糖降低＞18mg/dl(71mmol/L)或胰島素升高＞13μu/ml(＞90pmol/L),則有嗜鉻細胞瘤存在.

　　口服可樂定試驗已有論述.終止所有作用於交感神經系統的藥物48小時,給予病人可樂定0.3mg,在用藥前和用藥後3小時測定血漿兒茶酚胺.正常反應是血漿正腎上腺素值降至正常[＜400pg/ml(＜2364pmol/L)],至少降低基礎值的40%.嗜鉻細胞瘤維持高值.

　　X線腫瘤定位應限定胸腹多個視象.可用CT和MRI,用或不用造影劑.陽離子束分層攝片亦成功使用.假如前述技術不能提供,可採用靜脈腎盂造影加腎周分層攝片.靜脈造影,主動脈造影和腹膜後造影是反指證,因為可誘發嚴重和致命的陣發性發作.腔靜脈插管重複血漿兒茶酚胺測定作腫瘤水準定位已獲成功,但同樣有潛在危險.最近,放射性藥物結合核影像技術作腫瘤定位.131I-間碘??胍(MIBG)是研究得最多的化合物,0.5mCi靜脈給予第1,2,3天作掃描.正常腎上腺罕見濃集這些同位素,約90%嗜鉻細胞瘤有濃集.

治療

　　外科腫瘤切除是首選治療.通常可能需等病人恢復到最適健康狀態再進行手術,可結合應用α和β-阻滯劑(苯氧??胺40~60mg/d和心得安30~60mg/d分次口服).術前和術中的高血壓危象可滴注樟磺咪芬或硝普鈉.當用腎上腺能阻滯劑,應首先採用α-阻滯劑.當可疑或證明有雙側腫瘤,術前,術中應給予足夠量氫化可的松(100mg靜脈每日2次給予),避免糖皮質激素不足.

　　甲基酪氨酸可以單獨或與α-阻滯劑(苯氧??胺)結合應用；甲基酪氨酸最理想的有效劑量是1~4g/d,分次口服,術前至少服用5~7天.柳胺??心定(有阻滯α和β-腎上腺能特性),開始劑量200mg/d分次口服.罕見有柳胺??心定可加重嗜鉻細胞瘤高血壓.

　　即使腫瘤已定位在腎區,外科醫生亦應採用前腹切口,這樣可以尋找可能存在的另外的嗜鉻細胞瘤.血壓必須經動脈插管持續監察,中心靜脈壓亦必須持續測量,以避免血容量下降.麻醉誘導應用非致心律紊亂藥物,如硫巴比土酸鹽,用恩氟烷作持續麻醉.術中用??胺唑?1~5mg直接推注或硝普鈉滴注(每小時2~4μg/kg一般足夠)控制陣發性高血壓,快速心律紊亂用心得安0.5~2mg靜脈給予,室性異位節律用利多卡因50~100mg靜脈快速推注,繼而2~4mg/min靜脈滴注.假如需要肌肉鬆弛,泮庫溴銨為首選,此藥不釋放組織胺.術前免用阿托品.腫瘤切除前應輸血1~2單位(500~1000ml),此為估計大概手術失血量.如術前血壓控制良好,主張高鈉飲食增加血容量.任何時間低血壓出現,應開始滴注去甲腎上腺素4~12mg/L,有些病人的低血壓對去甲腎上腺素反應差,加用氫化可的松100mg靜脈給予可能有益.

　　惡性嗜鉻細胞瘤應該用α和β-阻滯劑和甲基酪氨酸治療.後者可抑制酪氨酸羥化??,這是兒茶酚胺合成第一步變化,因此VMA水準和血壓下降.即使腫瘤持續生長,最後死亡,但血壓可以得到控制.環磷醯胺,長春新堿,甲氮咪胺聯合應用是轉移的最佳治療.131I-間碘??胍(131I-MIBG)已用於大的轉移治療.放療可以減輕骨痛,但一般無效.