快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

一、病原特性

病原體是利什曼屬（Leishmania spp.）的原蟲類所引起，已知的三十種中約有21種可同時感染人和動物，種類繁多且型態學上無法區分，故實用上以臨床症狀分類之，可分為皮膚型（cutaneous leishmaniasis）、黏膜皮膚型（mucocutaneous leishmaniasis）和內臟型（visceral leishmaniasis）三型。生活史中有兩種型態： 前鞭毛體（ promastigote） 及無鞭毛體（amastigote）。無鞭毛體在雌性白蛉(phelebotomine或稱沙蠅sandfly) 的腸道中發育成前鞭毛體後移至前端的咽喉和口腔中，隨著叮咬進入宿主體內，與巨噬細胞結合並存活於其中，繼而轉變成無鞭毛體，以簡單二分裂方式增殖至一定程度後，以直接破壞或不破壞細胞的方式釋放無鞭毛體，繼而再感染其他細胞，並造成潰瘍及各種傷害。當白蛉再度吸食到具有無鞭毛體個體的血液後即成為帶原媒介。

二、流行病學
此病的發生與傳播主要藉由帶原的白蛉叮咬，極少部分的病例是藉母體胎兒的垂直感染、輸血或遭感染的針頭而傳播。蜱（tick）和其他種蚊類可造成機械性傳播。世界衛生組織估計，全世界約有三億五千萬人為感染利什
曼原蟲的高危險群。於2002年阿富汗曾爆發皮膚型利什曼原蟲症的大流行。估計每年全世界新增一百五十萬個皮膚型、五十萬個內臟型病例。全世界有82個國家被視為流行地區，其中21個在新大陸，61在舊大陸。主要分
佈地區與臨床症狀如下表：


三、傳染窩
主要傳染媒介為白蛉，蜱和其他蚊類可造成機械性傳播，其他的保蟲宿
主如下表：

白蛉是一種雙翅目Diptera毛蛉科白蛉亞科Phlebotomidae的生物

四、臨床診斷及鑑別
內臟利什曼原蟲症（visceral leishmaniasis）的主要症狀包括發燒、貧血、體重減輕、肌肉萎縮及脾腫大；脾臟腫大在早期就會出現。被蠅蟲叮咬處的皮膚經過數日的潛伏期後，有時會出現一結節，如出現，則此結節會持續數月之久，而臨床上無其他症狀。在流行區生活而被感染的人，可以完全無症狀或症狀輕微不被察覺，也有可能出現漸發性之發燒，體溫每天上升及下降兩至三次，如此持續數週。不是生活在流行區而被感染的人，症狀多呈急性，突發性發燒持續數天，其他症狀包括疲倦、體重減輕、頭暈、咳嗽及腹瀉。內臟的異常發現有嚴重脾腫大、質硬而無壓痛，肝腫大則較不常發生，也不如脾臟病變嚴重，病患也會有全身性淋巴腫大；皮膚則會出現灰暗色色素增加、多種形狀瀰漫性角質化無潰瘍之丘疹及病灶。如疾病持續數月或數年，病患在後期會出現出血症狀、黃疸、腹水及惡體質。
皮膚利什曼原蟲症，自被蠅蟲叮咬處之皮膚開始出現紅丘疹，在數週內逐漸擴大。典型之成熟皮膚病灶不會疼痛，直徑約10 cm大小，單一或多個，端視被叮咬的次數。最常見的皮膚病灶是潰瘍型，邊緣堅硬中間有如火山口，此種皮膚病灶名濕病灶"wet lesion"由L. major, L. mexicana, L.peruviana, 及L. braziliensis引起。乾病"dry lesion"是以表淺角質化的丘疹或結節來表現。臨床上會出現低度發燒、局部淋巴腫大、淋巴管炎、病灶癢及疼痛等。在大多數病患，均會在發病數月至數年之後痊癒；在一些病患則會演變成內臟利什曼原蟲症或皮膚病灶擴散。內臟利什曼原蟲症之鑑別診斷應包含Brucellosis、Leprosy、Schistosomiasis、Trypanosomiasis（在非洲）、Enteric fever、Malaria、Histoplasmosis、Lymphoma、Leukemia、
Sarcoidosis、Hepatic cirrhosis、Tuberculosis及細菌性心內膜炎。

五、實驗室及其他檢查
（一）、皮膚型和黏膜型
1. 抹片檢查：若於潰瘍表面刮取無法得到蟲體，採取潰瘍處底下的滲出液作抹片，在顯微鏡下可找到圓形或橢圓型的無鞭毛體，大小約3.3 x 4.5μm。
2. 血清學檢測： IFA和ELISA，但須注意蟲體抗原會與結核病、非洲錐蟲症、痲瘋病等病人的血清有交叉反應。
3. 其他：蟲體培養、抽出液接種。
（二）、內臟型
1. 抹片檢查：厚層血液抹片，或是肝穿刺、脾穿刺、抽取髂骨（iliac crest）骨髓做抹片，於顯微鏡下找尋蟲體。
2. 血清學檢驗：γ蛋白球會佔血漿蛋白60-70%，錐蟲病也有類似情況。或是以IFA和ELISA技術做診斷。
3. 其他：蟲體培養、抽出液接種。

六、治療及預後
支持性治療包括改善營養及治療繼發性細菌感染，傳統的藥物治療效果不佳，主要是因為藥物的副作用、效果差、同時有多種疾病及Antimony抗藥性株的產生。成人及兒童的治療相同，最近報告在印度內臟利什曼原蟲症
口服Miltefosine（Impavido）每天100 mg或每天2.5 mg/kg，共4週，治癒率在停藥後六個月可達95%。

目前首選藥物是Sodium stibogluconate， 是五價的Antimony化學物，靜脈或肌肉注射，每天每公斤20 mg共給28天；如疾病對藥物的反應慢或在印度發病，治療可延長至40天。Sodium stibogluconate仍未得到美國FDA許可，必須向美國CDC取得。此藥的副作用包括噁心、厭食、全身不適、頭痛、思睡、肝功能異常及血清脂肪酶(lipase) 及澱粉酶(amylase)上升。內臟利什曼原蟲症如不治療，患者幾乎會死亡，會併發全身肌肉萎縮、出血、繼發感染如肺炎、結核病、腹瀉等。內臟利什曼原蟲症在成功治療十年後，仍有可能發生皮膚疾病，皮膚病灶和痲瘋病（lepromatousleprosy）的相似，包括色素減少的丘斑疹及結節，早期在臉部，後來逐漸擴散至全身。

如果你覺得這個藥太冷門，其實還有另外的選擇：

1.Meglumine antimonate（Glucantime®）：85mg/mL IV/IM 20mg/kg for 20~30 天（一樣很冷門）

2.Amphotericin B：（visceral）IV total dose of 21mg/kg given at 3mg/kg/day on day 1,5,7,14。

3.pentamidine：3~4mg/kg IV 一個禮拜三次，連續5~25週。 

七、預防與感染控制
（一）流行地區居家環境及家畜噴灑殺蟲劑。（二）穿著長袖衣服及長褲。（三）家中加裝紗窗、紗門。（四）使用驅蟲劑及睡在蚊帳內。（五）衛生教育宣導如何避免叮咬的重要性。（六）加強洗手。（七）住院
期間醫療工作人員應採標準防護措施，碰觸血液、體液後應用消毒劑洗手。

八、通報方式及時限
非現行法定傳染病，必要時可於「傳染病個案（含疑似病例）報告單」中「其他傳染病」項下勾選「其他」欄通報，並須註明病名。