一、定義
氣道緊急狀況時的處理目的,包含處理所有會影響到自然或人工氣道而威脅
到生命的突發事件包括有:
(一)氣道緊急原因的確認
(二)在氣管插管前的氣道緊急處置
(三)使用附屬的設備及特殊的技巧來建立、維持和監測有效的通氣
(四)經喉氣管插管包括鼻、口氣管插管
(五)經氣管導管換氣
(六)經皮環狀及甲狀軟骨切開術
(七)外科的環狀及甲狀軟骨切開術。
二、設置地點
適用於多種場所,並不只侷限在醫院內及送醫前或醫院間的轉送
三、適應症
(一)氣道需要緊急處理的狀況為即將或已發生的氣道問題或呼吸衰竭,情況如
下:
1.心肺功能停止及不穩定性的心律不整
2.呼吸停止
3.人工氣道阻塞
4.氣管內插管前的呼吸道急症
5.異物吸入造成的呼吸道阻塞
6.嚴重的支氣管痙攣
7.急性外傷性昏迷
8.嚴重的過敏性反應合併心肺的傷害
9.肺水腫
10.有吸入性的危險
11.嚴重喉部痙攣
12.自拔管
13.鎮靜或麻醉藥物的作用
14.穿透性頸部外傷
15.嬰兒的鼻後孔閉鎖
 
(二)需要緊急插管的狀況包括:
1.心肺功能停止.
2.持續性的呼吸暫停
3.病人自拔管後無法維持適當的自然呼吸
4.外傷性的上呼吸道阻塞
5.大量無法控制的上呼吸道出血
6.大量咳血
7.咽喉與上呼吸道水腫
8.咳嗽反射功能失效
9.感染造成的上呼吸道阻塞
(1)會厭炎
(2)急性懸壅垂水腫
(3)扁桃腺咽炎或後咽膿瘍
(4)化膿性的腮腺炎
10.新生兒或兒科的特殊狀況:
(1)出生後的窒息
(2)嚴重的扁桃腺肥大
(3)嚴重的喉軟骨軟化
(4)細菌性氣管炎
(5)胎便吸入
(6)先天性橫膈膜疝氣
(7)縱膈腔腫瘤
(8)因杓狀軟骨的腫塊造成咽部不正常閉合的阻塞
(9)新生兒頷部相連
11.阻塞性血管性水腫(因水腫而影響到皮膚的深層、皮下組織及黏膜)
12.昏迷且有潛在性的顱內高壓
(三)若無法用其他方法維持氣道的通暢,則必須利用外科手術建立一個呼吸道
(用針穿刺或外科環狀及甲狀軟骨切開術)
(四)氣管插管困難的因素:
1.頸部短小或大脖子
2.顎骨與前齒突出
3.顎骨後傾
4.寰椎-枕骨關節的移動性降低
5.顳骨與下頷骨的關節強直
6.先天性口咽壁狹窄
7.頸椎畸型
8.大的胸骨下與甲狀腺的腫瘤
9.喉內腫瘤
10.特雷克氏症候群(Treacher-Collins syndrome):下頷顏面成骨不合
11.軟骨營養不良症候群(Morquio-Brailsford syndrome)
 
四、禁忌症
當病人曾經清楚的表達不要執行心肺復甦術及有醫學記錄證明或其他有效的
法律證明文件,證明積極的呼吸道處置可能是其禁忌症者。
五、危險合併症
(一)經喉部插管或環狀及甲狀軟骨切開術是最普遍的選擇,它偶爾可能必須使
用外科手術,不穩定的頸椎傷害執行插管是否危險仍有爭論存在。以下陳
述氣道危急狀況處理時可能的危險或合併症:
1.所建立的氣道無功能
2.氣管內插管的失敗
3.無法確認插管位置是否正確
4.上呼吸道創傷,喉和食道的損傷
5.吸入傷害
6.頸椎創傷
7.傷害到眼睛
8.聲帶麻痺
9.氣管內管所造成的問題:
(1)氣囊破裂
(2)氣囊脫出
(3).pilot-tube-valve 有問題
(4)咬管時造成的管路扭曲
(5)不適當的拔管
(6)管子阻塞
10.支氣管痙攣
11.喉部痙攣
12.傷及牙齒
13.心律不整
14.迷走神經受刺激所造成的低血壓及心搏過緩
15.高血壓及心搏過速
16.管徑大小不適當
17.出血
18.嘴部潰瘍
19.經鼻插管所造成的問題:
(1)鼻損傷
(2)管子在喉部扭曲
(3)鼻竇炎和中耳炎
20.舌頭潰瘍
21.氣管的損傷包含氣管食道瘻管、支氣管無名動脈的瘻管、氣管狹窄及氣管軟骨軟化
22.肺炎
23.喉頭狹窄、喉頭潰瘍、肉芽腫、息肉
24.外科環狀及甲狀軟骨切開或氣管造口所造成的問題:
(1)切開孔的狹窄
(2)無名動脈的糜爛
25.針型穿剌環狀及甲狀軟骨切開造成的問題:
(1)插入位置出血及血腫的形成
(2)皮下及縱膈腔氣腫
(3)食道穿孔
(二)緊急通氣所造成的問題:
1.不適當的給氧
2.換氣不足或過度換氣
3.胃脹氣或破裂
4.氣胸
5.因平均胸內壓的增加使靜脈回流減少而引起的低血壓。
6.嘔吐及吸入
7.因插管所造成的通氣障礙。
8.於新生兒無法獲得適當的功能肺餘容積(FRC)。
9.不穩定頸椎的位移(多發生於各種氣管內插管時)。
10.由皮下經氣管通氣時,因上呼吸道的阻塞而無法吐氣。
 
六、處置上的限制
雖給予適當的氣道急症處置,亦可能無法獲得預期的結果,此乃為病人潛在
病因及其持續的變化所導致。
 
七、需求的評估:
依病人的臨床情況而決定是否需要氣道緊急處理,小心謹慎的觀察、實施基
礎的氣道處置技術、實驗室及臨床的資料均有助於決定是否需要積極處理。
需要處理的特殊情況包括:
(一)無能力適當的保護氣道(如昏迷、缺乏嘔吐反射、無咳嗽能力)。
(二)呼吸道部份阻塞:上呼吸道部份阻塞的徵兆包含了病人無效性的換氣、奇異式呼吸、喘鳴(stridors)、使用呼吸輔助肌、有窒息的現象、發紺和極端的痛苦表情。下呼吸道阻塞的徵兆亦包括以上所述及發出哮鳴(wheezing)的聲音。
(三)呼吸道完全阻塞:有呼吸動作,但聽不到呼吸音或無氣體進出,此表示完全阻塞。
(四)呼吸停止:沒有看到呼吸的動作,可能合併心臟停止。
(五)低血氧、高血碳酸、或酸血症,可由動脈血氣體分析、血氧飽和度監測儀、吐氣氣體分析所得知。
(六)呼吸窘迫:呼吸次數增加、通氣容積太高或太低、交感神經系統亢奮的徵兆可能都會伴隨有呼吸窘迫。
八、監測:
(一)病人方面:
1.臨床表徵
(1)意識狀態
(2)出現的呼吸音及其特徵
(3)換氣的容易度
(4)胸部移動的大小及對稱性
(5)皮膚的顏色和性質(體溫及是否出汗)
(6)上呼吸道出現的聲音(如crowing、snoring、stridor)
(7)是否有過度的分泌物、血塊、嘔吐物或異物存在呼吸道
(8)是否由胃部聽到聲音
(9)肋間是否凹陷
(10)是否有鼻翼搧動
2.生理方面:
(1)換氣頻率、潮氣容積及氣道壓力
(2)吐氣氣體所含的二氧化碳
(3)心跳次數及節律
(4)血氧飽合度
(5)動脈血液氣體分析值
(6)胸部X 光
(二)氣管內管的位置:
1.是否有食道插管情形:評估呼吸音、胸部移動的對稱性、上腹部有無換氣音
2.吐氣時在氣管內管壁是否同時出現霧氣
3.可測量吐氣的二氧化碳濃度
4.可以內視鏡來確定管子的位置
5.可以胸部X 光來確定管子的位置
九、頻率:
因呼吸道緊急狀況是不可預測的,所以人員需要在最短的時間內,取
得適當的設備,並有能力做適當的處理。
十、資源:
(一)治療師之專業技能,能辨別即將發生或已發生氣道急症的徵兆,具有呼吸
道阻塞時清除異物及分泌物的技能。具有高級心肺復甦術(ACLS)的技
術及知識。
(二)設備應該是迅速可用並且功能完整。且須考慮其耐久性、輕便性、可信度、
及價格。
1.口咽氣道(oropharyngeal airways):使用於無法維持呼吸道通暢之意識不清的病人。
2.鼻咽氣道(nasopharyngeal airways):使用於需維持通暢呼吸道及經常抽痰(nasotracheal suctioning)意識清醒和半清醒的病人。
3.氣管內管插管(Endotracheal tubes)的設備:
(1)喉頭鏡(Laryngoscope)
(2)Magill forceps:用於異物的移除及鼻插管。
(3)氣管內插管位置確認之設備:聽診器、二氧化碳指示器(C02 Detector)光纖支氣管鏡。
(4).抽痰時之相關設備:真空調節器、收集瓶、連接管、抽痰管。
4.喉部口罩型氣道(Laryngeal Mask Airway, LMA):其設計是將喉頭周圍封住的人工氣道。
5.食道封閉氣道/食道胃管氣道(Esophageal obturator airway, EOA/ Esophageal gastric tube airway, EGTA):食道封閉氣道(EOA)有一密閉的末端及其前端有一30cc 的氣球。在管子靠近咽喉下的一處有16 個窗口,這樣可以讓病人呼吸。食道胃管氣道(EGTA)即為改良式的EOA,它可讓胃管通過,而病人的換氣則經由面罩上的2 個孔,其方法與球-瓣膜-面罩式(bag-valve-mask)通氣相似。
6.咽部氣管氣道腔管(pharyngeotracheal lumen airway, PTL)是一個雙腔管,以盲目的方式將其插入咽喉,在評估管子的位置正確後,病人藉著適當的管腔來換氣。
7.食道氣管組合管(esophageal tracheal Combitube, ETC)是最新發展的氣道設備。其與PTL 相似,是一個雙腔管以盲目的方式插入口咽中,評估管子放入的位置正確後,病人經由適當的管腔換氣。
8.使用靜脈導管的針頭(12-16 號)經氣管導管換氣,此設備病人須經由上呼吸道被動的吐氣,二氧化碳通常無法適當的排出。此技術可用於有部分氣道阻塞病人的氧氣供給。
9.經皮擴張環狀及甲狀軟骨切開(Percutaneous dilational cricothyrotomy)是利用一個較小的垂直切開,藉著探針和切口擴張,引導插入一環狀及甲狀軟骨造口管。假如導管位置放置錯誤或移動了,換氣及氧合效果將會缺乏,且將會出現氣壓傷(例如廣泛的皮下氣腫、縱膈積氣、氣胸、出血)。
10.外科環狀甲狀軟骨切開(Surgical cricothyrotomy)手術需要經驗、技術和特殊的設備。
十一、感染管制:
(一)所有重覆使用的設備皆應消毒。
(二)呼吸治療用物之消毒方式:
1.清潔(Cleaning):排除污垢,不具殺菌效果。
2.滅菌(Disinfection):殺死致病菌,可分為:
(1)低層次滅菌(Low level disinfection,如清潔劑、季氨化合物、醋酸):能殺死大多數細菌繁殖體、黴菌和親脂性病毒,無法殺死芽孢、親水性病毒和具抵抗力的革蘭氏陰性桿菌。
(2)中層次滅菌(Intermediate level disinfection,如酒精):能殺死細菌繁殖體、結核桿菌、黴菌、親脂性病毒及部分親水性的病毒,無法殺死芽孢。
(3)高層次滅菌(High level disinfection,如巴斯德滅菌、氫基化劑、Cidex):能殺死細菌繁殖體、結核桿菌、部分芽孢、黴菌、親脂性病毒及親水性的病毒,如果滅菌的時間延長或許可以殺死芽孢。
3.直接或間接接觸黏膜之設備(如支氣管鏡、呼吸器管路、喉頭鏡及其葉片…等)需進行高層次之滅菌。
4.只有接觸到皮膚或沒有接觸到病人之設備,則以清潔劑清潔後進行低至中層次之滅菌。

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