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Epinephrine,學醫的人最先接觸的藥物之一,甚至很多常看醫學相關連續劇的人,都不時會聽到他的名字。

或許你聽到的不是Epinephrine,是Adrenaline或是Bosmin等等的,要不然,你就會聽到一個最熟悉的中文:腎上腺素。

是的,以藥理學來說,腎上腺素就是針對身體的alpha及beta受體均有刺激性,使得血管收縮,血壓升高,心肌收縮力增加,心律加快,增加心輸出,但是,這跟休克有什麼關係呢?

如果你是醫學院的人,大概看這張圖就可以了解了:

圖解藥理學 01 sympathetic 07

 

其實一般人認識的休克,大概是從電視中所看到的昏倒,然後一群人湧上去,其中有一個人會喊著:休克!!接著就會進行一些醫療行為,像是CPR之類的。

所以為了導正視聽,我們在這邊讓大家重新認識一下何謂休克。

就如同之前提過的菌血症或是敗血症一樣(SIRS→sepsis→severe sepsis→septic shock 全身性發炎症候群→敗血症→嚴重敗血症→敗血性休克),在重症醫療體系中,對休克也是有正式定義的。

所謂休克,就是指:

  1. 廣泛性而且嚴重的血液灌流量不足。
  2. 在臨床上,如果收縮壓小於90mmHg,或是收縮壓比平常監測的再低30-40mmHg,並有同時發生組織灌流量不足的狀況時,我們就稱之為休克。

如果你對組織灌流量不足不是很理解,我可以舉幾個簡單的例子:

  1. 當腦部血液灌流量不足時,就會發生意識不清或是昏迷。
  2. 當腎臟灌流量不足時,就會有寡尿的狀況發生。
  3. 周邊組織灌流量不足時,就會有四肢冰冷或是發紫、發黑的狀況發生。

簡單化一個示意圖給各位參考:

休克循環

休克循環.png  

另外想要多了解血壓,這邊有機轉圖:

圖解藥理學 18 血壓用藥06

當然,休克依據不同的原因,也有不同的分類,目前大略分為四類:

  1. 心因性休克(cardiogenic)
  2. 心外阻塞性休克(extracardiac obstructive)
  3. 缺血性或低容性休克(oligemic or hypovolemic)
  4. 分布性休克(distributive)



所謂的心因性休克,指的是心臟功能嚴重喪失所造成的休克,例如:

  1. 心肌病變:像是大片心肌梗塞,或是心肌炎等等的狀況,
  2. 機械性病變:像是急性僧帽瓣逆流,急性心肌梗塞合併心中隔缺損。
  3. 心律不整性病便:就是心臟跳太快、太慢,或是亂跳導致的心搏出量減少。


心外阻塞性休克包括有心包填塞,肺栓塞,張力型氣胸等等的。


缺血型休克就是因為外傷或是大量體液流失所導致的血管內容積不足,併發心輸出量下降,周邊血管阻力上升,血壓下降的現象。


分布性休克就是像之前提過的敗血性休克,神經性休克,過敏性休克,腎上腺衰竭所引起的休克,值得注意的,此類休克多半都會有周邊血管阻力下降,心輸出量上升,pulmonary artery wedge pressure下降或是正常。


簡單做一個表格讓大家比較清楚

休克種類

肺動脈楔壓

心輸出量

周邊血管阻力

心因性

低容積性

分布性

↓或正常

↓或正常或↑

阻塞性

 

心包填塞

肺栓塞

↓或正常

接著,就回到主題了,發生休克時,該如何處置呢?

首先,當然是要判斷出休克的種類,接著針對各種類休克進行治療,例如分布型休克的患者,就要增加他的血容積,所以要使用血管收縮劑;而對於敗血症的患者,清除感染原當然就是首要任務;心包膜填塞的患者,就必須先給予引流。

不管是哪一種休克,幾乎都會伴隨有血管容積不足,所以一般來說,輸液是最重要的一環,必要時可以給予是當的輸液來增加血管內容積,像是白蛋白(Albumin)或是林格乳酸液,甚至是生理食鹽水或時直接輸血均可。


至於藥物方面,由於α1、α2、β1、β2對心臟均有作用,所以必須依據病患的心肌功能與血壓狀態來選擇。

這邊有表格整理:http://mulicia.pixnet.net/blog/post/22085073


Epinephrine:由於對α、β受體均有效果,所以被用來作為最廣泛的升壓劑,詳細的劑量與配製方式不在這邊描述(這裡有小抄:常用急救藥物),一般急診多用0.5-1mg靜脈注射或是2mg加入10mL注射用水中,給予氣管內管給予。


dopamine:最典型的加護病房用藥,因為不同劑量時會對不同受體有反應,儘管ICU book不是建議拿它來升血壓,或是利尿,但是台灣卻用的相當廣泛。


dobutamine:同時具有β1及β2受體效果的藥物,目前使用的機會比較低,雖然可以藉由β受體增加心臟收縮力,但是由於β2的效果,導致周邊阻力降低,最終結果對於心臟心律的影響不是這樣明確。常用劑量為2-30μg/kg/min


norepinephrine:就是Levophed,以往在ICU看到病患上這個藥物,多半都是不太樂觀的狀況,具有很強的α刺激效果,血管也會急遽收縮,建議從0.05μg/kg/min的劑量開始給予,另外值得一提的,這個藥物只可以用D5W稀釋。

理由,請看這裡:單胺類藥物為何要以含糖溶液配製?


另外還有一些比較少見的藥物,像是isoproterenol或是vasopressin還有milrinone、amrinone,我想篇幅有限,就下次特別介紹。

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