快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

這個很古老的人工驅蟲藥（Anthelmintic），卻有很多的應用。

micromedex上面可是寫了洋洋灑灑一大堆的功能：

1. Acute myeloid leukemia
2. AIDS
3. Amyotrophic lateral sclerosis
4. Breast cancer
5. Colon cancer
6. Helminth infection
7. Infection by Onchocerca volvulus
8. Lice infestation
9. Malignant melanoma
10. Nephrotic syndrome
11. Recurrent mouth ulcers
12. Rheumatoid arthritis
13. Type B viral hepatitis, chronic
14. Ulcerative colitis
15. Verruca vulgaris

其中便包含今天的主題：Recurrent mouth ulcers 反覆性口腔潰瘍

證據等級：

FDA Approval: Adult, no; Pediatric, no
Efficacy: Adult, Evidence is inconclusive
Recommendation: Adult, Class III
Strength of Evidence: Adult, Category B

只是要知道，口腔潰瘍是一種症狀，並非是一種疾病，

尤其是口腔潰瘍最容易聯想到的三個疾病：

念珠菌感染

Behçet's disease 貝西氏症

AIDS

所以還是要找到真正的病因，才可以有效治療。

你也可以參考NEJM的這篇的整理（ N Engl J Med 2006;355:165-72.）

主要作用在復發性口瘡性潰瘍 Recurrent Aphthous Ulcer 的機轉目前覺得是調控 T cell的關係，正常化輔助T細胞（CD4+）與抑制T細胞(CD8+)的比例，因為在此類病患體內發現其 T help cell 增加而抑制T細胞減少，某些研究指出 T 助手細胞(CD4+ 細胞) 之增加及T 遏抑制細胞(CD8+ 細胞)之數目降低時將伴隨著RAU 在疾病的惡化，而T 助手細胞 (CD4+ 細胞) 及T 遏抑制細胞(CD8+ 細胞) 回復正常時亦伴隨疾病的緩解。

（Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. American Journal of Health-System Pharmacy (AM J HEALTH SYST PHARM AJHP), 2001 Jan 1; 58 (1): 41-53. (52 ref)）

這邊也有相關的文獻可以參考：

Response to levamisole and low-dose prednisolone in 41 patients with chronic oral ulcers: a 3-year open clinical trial and follow-up study.

（Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Oct;86(4):438-45.）

給予劑量是：All patients were given 150 mg/day of levamisole and 15 mg/day of prednisolone for 3 consecutive days each week, along with topically applied dexamethasone orobase (dexaltin).

得到結果：The addition of levamisole to prednisolone may produce improved results in the management of erosive lichen planus, erythema multiforme, mucous membrane pemphigoid, and early pemphigus vulgaris.

在為RAU病患進行治療之前，仍應該謹慎地先排除導致潰瘍發作之其他營養缺乏或過敏的疾病，甚至臨床醫師對於年齡較長的病人中應該考量RAU之突然嚴重發作或為某些全身性疾病的初期徵兆。

依其臨床理學檢視及病史之評析之外，亦可考慮血液學方面，如全血球之血液計數(CBC),血漿中ferritin, 葉酸和 B 維生素的量之檢測。

這也是很多人嘴巴破第一時間會先想到B群的關係。

美國口腔內科醫學會 (American Association of Oral Medicine; AAOM) 建議可作為局部藥物治療，包括：局部類固醇 (Glucocorticoids)、抗菌劑、麻醉劑、抗組織胺、和抗發炎藥物。

傳統方式主要以類固醇和抗菌藥物之療法為主。

這些藥物常以局部塗抹、漱口水或和口服等方式投與。

除上述藥物投與外，也會順便勸告病患保持良好之日常口腔衛生保健，避免過度服用刺激物像是：過酸、辛辣和鹹味的食物還有過度的酒精性飲料。

對於極度疼痛的病患，可以使用局部麻醉藥：2%的 lidocain HCl 減輕病患疼痛。

局部類固醇(Glucocorticoids) 和抗菌療法藥物投與，仍被視為是對 RAU 的治療的首選。

就局部藥物治療 RAU 的主要目標，包括對潰瘍痛苦和期間的減少，或是潰瘍發作頻率的降低及延緩再發作的時間。

研究中 beclomethason 噴劑有縮短潰瘍發作期間和減少痛苦的情況。

另一方面，部份研究指出 chlorhexidine 漱口水可以使小型 RAU 之發生數或嚴重程度減少，但對大型 RAU 則缺乏嚴謹控制的相關研究以說明其相關性。

對於較為嚴重或經常復發的潰瘍,RAU的局 部治療可能不足。所以口服prednisone是目前最普遍的選擇。

prednisone 療法常應用於較為嚴重的RAU病人，起始劑量1.0 mg/kg，每日一次，而在一至二周後逐逐漸降低劑量。

若將Prednisone 與免抑制疫力的另一藥物，azathioprine 合併使用，可以有效的減少prednisone治療的劑量。

只是azathioprine 存在潛在嚴重的副作用包括血小板減少症，白血球減少症，繼發性感、貧血、厭食、腹瀉等副作用，所以還是需要先跟患者進行有效溝通。

在療法上另一種被考慮的藥物是Thalidomide，曾經1957年被作為止孕吐藥物引入歐洲市場，但很快因為其致畸性而變得聲名狼籍。

Thalidomide可以壓抑各種的cytokines 的產生(例如腫瘤壞疽因子)。在HIV陽性的病人身上，使用Thalidomide對 RAU之治療研究顯示在每天200mg Thalidomide維持4個星期的治療後，效果有顯著的進步。

相較于上面那些藥物，當然還有像是秋水仙素等藥物，levamisole是相對副作用和後遺症還有患者顧慮比較少的藥品，而且便宜。

補上一些參考資料：

Double Blind Crossover Trial Of Levamisole In Recurrent Aphthous Ulceration （The Lancet, Volume 308, Issue 7992, Pages 926 - 929, 30 October 1976）

Randomized, double-blind study of levamisole in recurrent aphthous stomatitis.（J Oral Pathol. 1978;7(6):414-7）