快樂小藥師 Im pharmacist nichts glücklich

一、疾病確認（Identification）

自西元1982年在美國爆發出血性結腸炎之後，這類型引起腹瀉的大腸桿菌（E. coli）就已被確認，其血清型主要為O157:H7。所導致的腹瀉可能由輕微的未出血到血便現象，而血便中一般無白血球的存在。常在約十歲以下之小孩及老年人引起之血便腹瀉，其中5～10%之此類病人會引起溶血性尿毒症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）及栓塞性血小板減少性紫斑症（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）及其他合併症。這類細菌會產生細胞毒素，稱為類志賀氏毒素（Shiga-like toxins）I和II（此係由於其與S. dysenteriae之毒素類似），又稱verotoxins 1和2，產生毒素的基因係經由噬菌體帶入大腸桿菌中。此菌也具有特異的纖毛（fimbria），可以附著於腸粘膜上。

可由O157型大腸桿菌在MacConkey-sorbitol培養基中無法發酵山梨醇(sorbitol)，以及其具有類志賀氏毒素之特性，或藉由血清型別之鑑定，或以DNA探針來證實其具有毒素基因或毒性質體等方法來加以確定。大多數病人沒有發燒症狀之現象，是這種疾病可以與桿菌性痢疾、腸道侵入性大腸桿菌或Campylobacter等菌種所引起的下痢區分之處。

＊病例報告標準定義：

（一） 疑似（Suspected）病例：

腹瀉後合併溶血性尿毒症候群（HUS）或栓塞性血小板減少性紫斑症（TTP）之病例。

（二） 可能（Probable）病例：（兩者任一）

１、 從臨床檢體中分離出E. coli O157，但尚未判定其為H7或屬於產Shiga-like toxin者。

２、 臨床症狀符合且與另一確定或可能病例有流行病學上關聯者。

（三） 確定（Confirmed）病例：

符合實驗室之診斷要件者：（兩者任一）

１、 從臨床檢體中分離出E. coli O157:H7。

２、 從臨床檢體中分離出不活動性（NM，無鞭毛）但產毒性（Shiga-like toxin）之E. coli O157（:NM）。

二、致病因子（Infectious agent）

大腸桿菌（E. coli）之血清分型主要依據二種抗原：O抗原，又稱表面抗原（Somatic Ag）；H抗原，又稱鞭毛抗原（Flagellar Ag）。目前已知之STEC血清型約100多種，較常發生的致病原因菌主要為大腸桿菌O157:H7或O157:NM，其他血清型的大腸桿菌如O26:H11, O111:H8, O104:H21等亦可能造成相同症狀的疾病。

三、發生情形（Occurence）

目前感染情形以北美洲、歐洲、南非、日本、南美洲的南部及澳洲較為嚴重。在美國曾發生因漢堡烹調不當而爆發流行，甚至導致死亡；另有多次的流行是由未經滅菌的牛奶所造成，甚至還有些流行是以被牛糞污染的蘋果製成的果汁所造成。1996年在日本大阪地區之流行感染逾一萬人，並造成13人死亡。台灣地區截至1999年8月為止，尚未有確定的病例報告。

四、傳染窩（Reservoir）

主要為牛隻；而人類亦可為傳染窩，造成人與人之間的傳染。

五、傳染方式（Mode of transmission）

主要是發生於食用被污染的食物，類似沙門氏菌（Salmonella）引起的感染。最常因烹煮不當的牛肉（特別是絞肉）及生牛奶，另外亦如由志賀氏桿菌（Shigella）之直接造成人與人之間的傳染，發生於家庭中或幼兒照護中心（托兒所、幼稚園等）或拘留所等處，亦可經由受污染之水源（如未經消毒之飲用水、游泳池水）引起傳染。

六、潛伏期（Incubation period）

3～8天，通常為3～4天。

七、可傳染期（Period of communicability）

成人為1週以內；約有三分之一的小孩，其可傳染期長達3週左右。

八、感受性和抵抗力（Susceptibility and resistance）

很少量的細菌即會造成感染，年幼及高齡為重要危險因子，而胃酸過少（hypochlorhydria）亦可能是一項危險因子。五歲以下的幼兒是發生溶血性尿毒症候群的高危險群。

九、臨床症狀

可能有短暫發燒，然後有腹部絞痛、頻繁的無血性腹瀉、嘔吐，在1～2天內轉變為出血性腹瀉、燒退、腹部壓痛，再經4～10天痊癒。溶血性尿毒症候群（HUS）通常發生於腹瀉開始後3～10天內，出現少尿、水腫、痙攣、全身出血現象，而可能導致慢性腎衰竭，甚至需要長期洗腎。栓塞性血小板減少性紫斑症（TTP）較常發生在成年人，神經病變明顯。

十、檢體之採檢、輸送及鑑定

（一） 人體檢體採檢及輸送注意事項（如附表一）。

（二） 食品檢體採檢及輸送注意事項（如附表二）。

（三） 腸道出血性大腸桿菌（EHEC）鑑定流程（如本章節後附錄一）。

十一、治療病患時注意事項

當患者出現腹瀉症狀時，須給予安靜的環境、補充水分，配合患者年齡給予容易消化的食品。對脫水或嘔吐、腹痛等不能進食之患者，給予靜脈輸液。千萬不可使用止瀉劑來治療病人，因會延長腸道內容物留滯時間，可能會助長人體吸收毒素而增加發生合併症的機會。患者主訴腹痛時，可謹慎施行皮下注射或肌肉注射pentazocine類藥品（給藥標準：pentazocine 5～10mg/次）。Scopolamine系藥品（Buscopan, Spacoline等）因為也會抑制腸道蠕動，故應儘量避免。使用鎮痙劑（antispasmodic）次數不要太多，以避免產生副作用。

十二、抗生素治療時注意事項

有報告指出，使用trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX)或gentamicin而使病情惡化成溶血性尿毒症候群（HUS），或使用抗生素也無法改善症狀。因此有人指出：可能係抗生素殺死了在腸道內增殖的細菌，而導致大量的毒素釋出成游離狀態被吸收，使得病情惡化。由於以上種種的疑慮，因此一般不鼓勵使用抗生素。日本厚生省建議在發現前驅症狀時，應儘速給予口服下列藥品：

（一） 兒童：Fosfomycin、Norfloxacin、Kanamycin。

【註：Norfloxacin為錠劑（tablet），給予前先確認未滿5歲幼兒能用錠劑後，依患兒情形不同給藥，嬰兒不宜給予此藥。】

（二） 成人：Fosfomycin、New quinolones (Fluoroquinolones)。

（三） 目前日本多使用Fosfomycin，一天2～3g（兒童40～120 mg/kg/日）,分3～4次服用。抗生素平均使用3～5日，當抗藥性產生時應立即停藥；在未使用抗生素時，可使用乳酸菌製劑（lactobacilli），乳酸菌製劑亦可與抗生素合併使用。另當靜脈輸液或使用抗生素後，症狀雖已改善，但常有可能在2～3日後，又發生症狀急遽惡化的情形，故此時亦不可掉以輕心。

（四） 早期預測或發現嚴重合併症產生之方法（如本章節後附錄二）。

十三、防治方法

（一） 一般人之預防方法：

１、 加熱處理：

（1） 該菌於75℃加熱1分鐘以上即可被殺死，故調理時應充分加熱（如絞肉中心必須加熱至所有粉紅色部分消失為止）。

（2） 避免食用生乳。

２、 冷藏保存：食品調理後，儘速食用，否則置於冰箱中保存。

３、 飲用水之衛生：注意飲用水的衛生管理（如加氯消毒或其他消毒劑的處理），尤其是使用井水或儲水槽時，更須避免水源受到污染。

４、 器具之清洗：處理食品時，砧板、菜刀及容器等用具應充分洗淨，以防二次污染。

５、 手部之洗淨：處理食品之前，手部要清洗並保持潔淨。

（二） 最容易發生E. coli O157:H7中毒的牛肉之預防法：

１、 動物屠宰前必須清洗乾淨，以防止動物剝皮時污染屠體。

２、 屠宰場地面應儘可能保持清潔，以防止污染屠體，降低中毒事件發生。

３、 動物屠宰後，要用清水洗去屠體外表殘留的骨屑、血液或其他污染物質。

４、 分切室必須保持乾淨衛生，除把溫度降低外，常用清水（82℃以上）、殺菌劑或清潔液清洗分切板、加工設備及刀具。

５、 加工廠每天中午要固定清洗所有分切板、輸送帶；於上、下午之休息時間，員工要把分切板沖洗並換面使用，以減少污染源。

６、 教育消費者及餐廳員工務必把漢堡肉煎熟，其中心溫度須達70℃以上。如果沒有溫度計，可用肉眼觀察，如達上述溫度，漢堡肉中心呈灰色或褐色，但有時會呈粉紅色，汁液很澄清。

７、 煎熟之漢堡肉勿再接觸到盛裝生漢堡之容器或用具。

（三） 接觸者或患者之預防措施：

１、 當發生出血性腹瀉時，應立即接受醫師診治，並確實遵照醫囑，尤其是嬰幼兒及抵抗力較差的老人病例更不可大意。

２、 切實洗手。

３、 預防人與人間交互感染最重要的工作便是洗手，排便後、用餐前、照顧過腹瀉之病患後，皆須用自來水及肥皂洗手；接觸過患者糞便後更須切實洗手，並以消毒用酒精消毒；而患者本身在排便後，同樣須洗手及消毒。

４、 處理患者糞便時，須戴橡皮手套；可能接觸到患者糞便時，須用逆性石鹼或70％的酒精消毒，再用大量清水沖洗。

５、 消毒：

（1） 消毒範圍：原則上是患者家中的廁所及洗臉臺，患者排便後曾接觸過的地方均須消毒（如門把等）；老人院或托兒所發生感染情形時，該場所之廁所及洗臉臺均須消毒。

（2） 消毒用品及消毒法：使用規定濃度的肥皂或界面活性劑用布沾濕扭乾，擦拭上述場所，勿用噴霧；而基於環保觀點，勿用Ｃresol或甲酚。

（3） 睡衣、床單、襯衣等製品、碗盤：患者所使用之睡衣、床單、襯衣等製品，須用家用漂白水浸泡後再清洗；己遭患者糞便污染之睡衣、床單、襯衣等製品，則須先用消毒水浸泡再清洗；沾有患者糞便的物品，須用煮沸或藥劑消毒；碗盤則以洗碗精及自來水洗淨。

（4） 洗澡注意事項：患者應避免與嬰幼兒使用同一缸水洗澡，浴缸中的水亦應每日更換。

（5） 烹調食品時注意事項：家中有尚未痊癒之病人時，其病程進行期間，任何蔬菜等食品均須充分加熱處理過，烹調好之食物切勿用手直接取用或觸摸；在調理其他一般食品時，亦應洗淨雙手及調理器具；接觸過生肉的器具如砧板、菜刀、碗盤等，須用熱水消毒及洗手；因只要加熱75℃維持1分鐘即可殺死該菌，故食物須充分加熱煮熟，烹調後立即食用。

（6） 若考慮對無症狀之帶菌者給予抗生素，則大約投藥3天左右。目前對該菌之流行病學及臨床知識所知有限，為預防細菌隨糞便排出，而給予抗生素之情形相當多，須立即向帶菌者及其家屬說明清楚，並指導帶菌者洗手及消毒等方法。

（7） 如何確認細菌已呈陰性反應：如患者經至少連續2次（間隔24小時以上）糞便檢查結果呈陰性時（即在給予抗生素並停止投藥48小時後，有連續2次陰性檢驗結果），則判定為陰性。患者若正停職，可復職上班。無症狀的帶菌者若最近一次糞檢查結果呈陰性，則判定為陰性；但在集體發生時，為慎重起見，則須比照患者的認定標準辦理。

（四） 病人、接觸者及周遭環境的處理：

１、 向衛生主管機關報告：由於「腸道出血性大腸桿菌感染症」已列入「傳染病防治法」之第三類甲種法定傳染病，醫師在發現疑似病例或帶菌者時，應依法於24小時內向衛生單位報告。對該疫病突發流行事件之早期辨認及報告，在疫情掌控上尤為重要。

２、 隔離：由於極少量的病菌即會造成此疫病的傳染，所以為避免經腸道傳染，病人不能去處理任何食物，亦不能照顧小孩或其他病人；必須等到連續2次糞便檢體或直腸拭子檢體檢驗為陰性時，才可以解除隔離限制（第一次檢體應於服用最後一劑抗生素48小時之後採檢，而兩次檢體採檢應間隔24小時以上）。

３、 消毒：糞便及被污染的物品必須經由適當消毒，如當地有完善的污水處理系統，則糞便可直接沖入化糞池中，而不需經過任何事先消毒程序。

４、 檢疫：不需要。

５、 接觸者管理：接觸者一旦腹瀉時，就不能去處理任何食物，亦不能去照顧小孩或病人；必須等到腹瀉停止且連續2次糞便檢體或直腸拭子檢體檢驗為陰性時，才可以解除限制。所有接觸者都必須於排便後、處理食物及照顧小孩前，確實以肥皂將手洗乾淨。

６、 調查接觸者和傳染源：一些可能造成疾病散播及流行的場所內，應對處理食物者、員工及兒童照護中心的兒童等進行細菌培養。而將可疑食物去做細菌培養的作法，在對於散發性個案的處理上，相對地較不具效益。

７、 特定療法：水分和電解質的補充，對水狀腹瀉及有脫水現象的病人是相當重要的。以抗生素治療E. coli O157和其他腸道出血性大腸桿菌（EHEC）之效果並不確定，有證據顯示：以TMP-SMX治療，可能會加重溶血性尿毒症候群（HUS）等併發症。而以ampicillin或quinolone治療，尚無證據顯示會使病情惡化。

（五） 大流行時之措施：

１、 對於任何急性血便腹瀉案例，即使尚未鑑定出致病原時，都應立即報告衛生單位。

２、 嚴密搜尋可能的傳染媒介物（如食物和水），並且評估人和人之間傳播的可能性，並利用流行病學調查之結果來訂定控制流行的方法。

３、 不食用可疑的食物並追蹤其來源外，在大規模共同感染源之食因性突發流行事件中，如能立即的反應且收回可疑的食物，常可阻止疫情的擴散。

４、 如果懷疑是因水所引起的大流行時，應宣導民眾將水煮沸並於飲用水中加氯消毒，否則不使用該水源。

５、 如果是與游泳活動有關的流行事件，應立即關閉可疑之游泳場所，直到能提供有效之加氯消毒措施或適當的衛生設備，足以使泳池及水源無受排泄物污染之虞為止。

６、 如果可能是由牛奶所引起之流行時，應將牛奶徹底滅菌或煮沸。

７、 一般並不建議以抗生素做預防性投藥。

８、 加強對民眾宣導有關排便後洗手的觀念及其重要性，必要時並提供洗手肥皂及個人用紙巾。

附註：

1.「腸道出血性大腸桿菌感染症之傳染途徑、診斷、檢驗、治療與處置法規」如本章節後附錄三。

2.「腸道出血性大腸桿菌感染症病例調查表」如本章節後附錄四。

附表一：人體檢體採檢及輸送注意事項

附表二：食品檢體採檢及輸注意事項

附表二：食品檢體採檢及輸注意事項（續）

附表二：食品檢體採檢及輸注意事項（續）

備註：

(1)出血性大腸桿菌增菌培養液（EHEC Enrichment Broth, EEB）：

西士敏（cefixime）               0.05mg/L

西蘇羅錠（cefsulodin）      10.0 mg/L

萬古黴素（vancomycin）   8.0 mg/L

將西士敏、西蘇羅錠、萬古黴素先分別溶解於5 mL之去離子水中，經已滅菌之0.45μm孔徑之濾膜行過濾滅菌後，加至已滅好菌之mTSB培養液，混合均勻，即可使用，最後pH為7.3 ±0.2。

(2)修飾後胰化酪蛋白大豆培養液（Trypticase Soy Broth Modified, mTSB）：

胰化酪蛋白大豆培養液（Trypticase Soy Broth）   30.0 g

磷酸氫二鉀（K₂HPO₄ ）                                               1.5 g

膽鹽（Bile salts No.3）                                                   1.12 g

新生黴素溶液（Novobioicn solution）                      0.2 mL

蒸餾水                                                                                1000 mL

不含新生黴素溶液之mTSB基礎培養液，攪拌溶解後，分注入合適三角瓶中，經121℃，滅菌15分鐘，最後pH值為7.3 ±0.2。將新生黴素溶解於5 mL蒸餾水後，經已滅菌之0.45μm孔徑之濾膜行過濾滅菌後，加至45～50℃已滅菌之mTSB基礎培養液1000 mL中，混合均勻，即為mTSB培養液。

附錄一 

腸道出血性大腸桿菌（EHEC）鑑定流程 

一、檢體採樣：

以血便檢體為主，裝在糞便採檢瓶中，若無法取得足量糞便時可改用Cary-Blair採樣，室溫運送至檢驗室。

（一） 固態檢體：採檢量約1 g。

（二） 液態檢體：採檢量約1 mL。

（人體檢體採檢及輸送注意事項詳見附表一）

二、糞便檢體前檢查：

（一） 固態檢體：加入生理食鹽水混合均勻。

（二） 液態檢體：直接混合均勻。

三、接種於選擇性培養基：

取出1～2白金耳量混合檢體塗抹至sorbitol MacConkey agar(sMac)選擇性培養基，置於37℃培養18～24小時。

四、挑選可疑菌落：

在sMac培養基中，sorbitol發酵菌呈桃紅色或粉紅色；sorbitol非發酵菌，如E. coli O157:H7呈白色。

五、次培養及生化試驗：

（一） 挑出可疑菌落次培養至Nutrient agar，隔日再作oxidase試驗及血清型別鑑定。

（二） 挑出的可疑菌落同時作生化鑑別試驗，包括TSI, sorbitol, lysine, indole, citrate, urease及mobility試驗。

（三） 將Nutrient agar及生化試驗培養基均置於37℃培養18～24小時。

＊腸出血性大腸桿菌反應特性如下：

*在TSI斜面培養中：（A/AG）

斜面：黃色，為lactose、sucrose發酵菌

下層：黃色，為dextrose發酵菌

因發酵產生氣體，培養基龜裂

不產生HsS，故不變黑

*在O157血清型中別為sorbitol非發酵性。

*lysine, indole, citrate, urease, oxidase試驗反應分別為＋＋－－－。

六、確認試驗：

（一） O157血清型別鑑定。

（二） H7血清型別鑑定：O157血清型別鑑定陽性，並且運動性陽性者，再作H7血清型別鑑定。

（三） 毒素試驗：以逆向被動乳膠凝集（Reverse Passive Latex Agglutination; RPLA）或聚合酵素鏈反應（Polymerase Chain Reaction; PCR）方式測試Verotoxin 1及2

備註：腸道出血性大腸桿菌（EHEC）鑑定流程圖詳如下頁。

附錄二 

早期預測或發現嚴重合併症產生之方法 

有約1%的出血性結腸炎病例（合併多次水樣性腹瀉、劇烈腹痛、血便等症狀）有惡化成溶血性尿毒症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）或腦部病變的可能。

一、溶血性尿毒症候群（HUS）好發於嬰幼兒期，其三大特徵為

（一） 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）

（二） 小血管病變溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia）

（三） 血小板減少症（thrombocytopenia）

＊當患者出現嚴重的血便、腹瀉、嗜眠、末稍白血球增多等情形時，併發溶血性尿毒症候群（HUS）的可能性相當高。溶血性尿毒症候群（HUS）初期出現之症狀與檢查結果如下：

（一） 症狀：少尿、水腫。

（二） 檢查結果：

１、 尿液檢查：尿蛋白、血尿。

２、 血液生化檢驗：

LDH（lactic dehydrogenase）上升、血清bilirubin值上升。

除上述情形外，患者尚有紅血球數減少，血紅素（hemoglobin）低下、出現破裂的紅血球碎片、血清BUN（blood urea nitrogen）、creatinine、GOT、GPT皆上升等等的異常情形出現。

若無血便情形，亦應注意少尿、水腫等症狀，且須1～2日作一次檢查（至少每日檢查尿液一次）。住院病患每日作一次檢查，儘可能快速地確立診斷為要。當發現上述症狀及檢驗數據時，最好立即將病患轉診至能處理溶血性尿毒症候群（HUS）之醫院接受治療。

二、腦部病變通常較溶血性尿毒症候群（HUS）早或與其同時發病，腦部病變的前驅症狀有頭痛、嗜睡、饒舌、浮躁、幻覺等，若患者出現上述症狀時，估計約數小時至12小時後將開始出現痙攣、昏睡等情形，須預做準備以因應。

附錄三 

腸道出血性大腸桿菌感染症
之傳染途徑、診斷、檢驗、治療及處置流程