●前言
小兒全靜脈營養的原則是除了要維持基本的新陳代謝之外，還要有足夠的營養以進行生長發育及應付病痛的壓力。相較於成人，成長中的孩子會需要更多的營養補給，但處理過多養分的能力卻十分有限。
●適應症
小兒靜脈營養的適應症與成人大同小異。一般而言，在可允許情形下，盡可能經由消化道給予營養，但若因某些如下表情形，病人無法經由消化道給予營養，還是要以達到病人營養需求為優先考量，建議由靜脈給藥方式來達到病人營養需求。
表一、小兒靜脈營養的適應症 |
先天性
食道閉鎖
腸道閉鎖
腹裂畸形(gastroschisis)及臍膨出症(omphalocele) |
手術相關狀況
短腸症
長期的術後腸閉塞
腸道經皮瘻管(enterocutaneous fistula) |
發炎反應
局部性廻腸炎(Crohn’s disease)
潰瘍性結腸炎
胰臟炎
放射線治療後腸炎 |
神經肌肉異常
小腸假性阻塞
全無神經節的巨大結腸症(Hirschsprung’s disease) |
呼吸系統異常
呼吸窘迫症候群
纖維性囊腫
乳糜胸(chylothorax) |
高代謝性狀態
重度燒、燙傷
嚴重外傷
敗血症 |
●營養需求──液體
與 成人靜脈營養不同的是，小兒靜脈營養是隨著時間逐漸增加溶液濃度，且依其所需的液體多寡決定一固定速率。液體需求的考量在於水份攝取的狀態、病患的大小、 環境因子及病況。若給予的液體不足，可能導致脫水、高血鈉症或高滲透壓；若液體過多，則可能產生四肢水腫、肺水腫及鬱血性心臟病等症狀。
對於體重在30 kg以下的孩童，一般建議的液體量為：
Fluids (ml) = BW (kg) x 100 , 若體重在10 kg以下。
Fluids (ml) = 1000 ┼ (BW ─ 10) x 50 , 若體重為10 ~ 20 kg。
Fluids (ml) = 1500 ┼ (BW ─ 20) x 20, 若體重為20 ~ 30 kg。
若體重大於30 kg的孩童，則以每體表面積(m2)給2000 ml的液體來計算。
若病童有心臟缺陷、頭部創傷或腎功能不全等特殊狀況，可能要考慮限水。若尿量大、人工造口排出量大、腹瀉或嘔吐的病人，應補充流失的液體。
●營養需求──能量
能量需求如生長速率般，從出生開始遞減到到中年為止。
必須要供給足夠的醣類及脂質作為非蛋白質的熱量來源，以利蛋白質作生長發育之用，而非純粹作為熱量來源。
表二、平均能量需求 |
月齡 | 平均能量需求 ( kcal/kg/day) |
0 ~ 1 | 124 |
1 ~ 2 | 116 |
2 ~ 3 | 109 |
3 ~ 4 | 99 |
4 ~ 5 | 96.5 |
5 ~ 6 | 95 |
6 ~ 9 | 95 |
9 ~ 10 | 99 |
10 ~ 11 | 100 |
11 ~ 12 | 104.5 |
表三、靜脈營養中的熱量
|
年齡 | 熱量需求 ( kcal/kg/day ) |
0 ~ 1 | 90 ~ 120 |
1 ~ 7 | 75 ~ 90 |
7 ~ 12 | 60 ~ 75 |
12 ~ 18 | 30 ~ 60 |
●營養需求──碳水化合物
靜脈營養中最主要的非蛋白質熱量來源即dextrose。維持葡萄糖的最低流速十分重要，因為低血糖(低於40 mg/dL)可能導致癲癇及續發的永久神經傷害。此外，dextrose也是輸注液中最主要的滲透壓來源，若其濃度大於10%，容易產生靜脈炎。但若需提供足夠的熱量卻不能給過多水份，有時候必須給到20 ~ 25%的高濃度，此時就必須從流速較快的中央靜脈輸注。
為預防低血糖的發生，葡萄糖的最低流速為4 mg/kg/min。一般建議的起始流速是6 mg/kg/min，然後每天增加2 mg/kg/min，直到11 ~ 12 mg/kg/min。期間要密切監測其血糖及尿糖濃度以預防高血糖或低血糖。
若需再提高流速以給予夠多的熱量，可外加胰島素來預防高血糖的發生。
●營養需求──脂肪
脂質除了提供熱量外，也可作為必須脂肪酸的來源，對於生長、免疫及傷口癒合皆十分重要。此外，脂質為體液的等張溶液，可由靜脈輸注。美國小兒科學會的營養委員會建議，為預防必須脂肪酸缺乏症的發生，在攝入的每100 kcal熱量中，應有3.3克為脂肪，且其中應含有300 mg的omega-6脂肪酸。必須脂肪酸缺乏症的臨床表徵為鱗狀皮膚炎、頭髮生長稀疏、感染機率增加、生長發育不良及血小板減少。
在高血脂的情況下應限制脂質的輸注量。美國小兒科學會建議三酸甘油脂的濃度應維持在150 mg/dL以下。
為預防酮血症的發生，非蛋白質的熱量來源中，脂質所占的比例應小於60%，且輸注速率應限制在3 g/kg/day。脂肪乳劑的濃度以20%優於10%。
一般脂質的建議輸注量是從1 g/kg/day開始，每日增加0.25 ~ 0.5 g/kg/day，最大可達3 g/kg/day。早產兒的起始量則是從0.5 g/kg/day。
●營養需求──蛋白質
蛋白質可作為新生組織的形成、且為體內合成酵素、神經傳導物質、內分泌及膽鹽的原料。早產兒與新生兒對於蛋白質的需求量相對較高，且隨年齡往下遞減。此外，有些對於成人為非必要的胺基酸，對於嬰兒及孩童卻是部分必須胺基酸，如cysteine、histidine、tyrosine、lysine以及arginine。
胺基酸不足會影響生長發育，但過多也會有不良反應。高氨血症(hyperammonemia)較常發生於早產兒，其臨床表徵為昏睡，可能續發肌肉抽搐甚至癲癇大發作。在高氨血症之前通常會先產生氮血症(azotemia)，因此應密切觀察血尿氮的濃度。在沒有顯著的腎衰竭與血量過少(hypovolemia)的狀況下，升高的血尿氮濃度通常與過低的非蛋白質熱量─含氮熱量比例有關。
胺基酸的起始輸注量為0.5 g/kg/day，以每天0.5 g/kg/day的增加量增至最大量。早產兒的最大量為2.5 ~ 3 g/kg/day，較大的嬰兒或孩童則為2 ~ 3 g/kg/day。
●營養需求──礦物質
礦 物質可以分為兩大類：一為大量存於體內的礦物質，如鈣、鎂、磷；另一類為微量元素，如鐵、鋅、硒。每位病童的需求量應考慮許多因子，如利尿劑的投予、電解 質於腸胃道的流失、腎功能及水合作用的程度。在開始使用靜脈營養的頭幾天，應每天檢測其血中電解質，之後四天可兩天測一次，若狀況穩定可一、兩個星期測一 次。
很重要的是，不能忽略來自於其他製劑或藥品中的電解質。當這些來源消失時，就必須要調整靜脈營養中的電解質含量。
鈣是體內含量最豐富的礦物質。鈣與磷在體內會快速進入骨基質中，因此新生兒的需求量相對來說遠高於較大的嬰兒與孩童。磷的需求量可由血中濃度判定。但在骨質嚴重去礦物質化(demineralization)時，鈣的血中濃度仍可能在正常範圍內，因此即使鈣的血中濃度正常，還是必須於靜脈營養中補充。
鈣與磷在高濃度時易產生沈澱，使其溶解度下降的因素包括胺基酸或葡萄糖含量減少、高pH值以及使靜脈插管長時間處於新生兒保溫箱的高溫下。
表四、每日電解質及礦物質之需求量 |
電解質或礦物質 | 每日需求量 |
鈉 | 2 ~ 4 mEq/kg |
鉀 | 2 ~ 3 mEq/kg |
氯 | 2 ~ 3 mEq/kg |
醋酸鹽 | 1 ~ 4 mEq/kg |
鎂 | 0.25 ~ 0.5 mEq/kg |
鈣 | |
(嬰兒及孩童) | 100 ~ 200 mg/kg |
(青少年) | 50 ~ 100 mg/kg |
磷 | |
(嬰兒及孩童) | 1 mM/kg |
(青少年) | 0.5 ~ 1 mM/kg |
●營養需求──微量元素
對於人體正常代謝的必需微量元素有鉻、鉬、錳、鐵、鈷、銅、硒及鋅。
鋅是許多酵素反應中的重要成員。新生兒缺乏鋅所出現的早期症狀為生長緩慢，更嚴重會有煩躁不安、昏睡或伴隨腹瀉與禿頭的acro-orofacial rash等症狀。
對於是否應在靜脈營養中加入鐵尚有爭議。過多的鐵會使抗氧化物質的濃度下降，且使革蘭氏陰性菌的感染機率增加，所以通常不建議外加於靜脈營養中。若加入的量高於100μg/kg/day會有過多的危險。
表五、建議靜脈給予的微量元素量 (g/kg/day) |
元素 | 嬰兒 | 孩童 |
鋅 | | 50 |
(月齡小於3) | 250 | |
(月齡大於3) | 100 | |
銅 | 20 | 20 |
硒 | 2.0 | 2.0 |
鉻 | 0.2 | 0.2 |
錳 | 1.0 | 1.0 |
鉬 | 0.25 | 0.25 |
碘 | 1.0 | 1.0 |
●營養需求──維生素
一 般建議，所有靜脈營養的輸注液中都應加入維生素。脂溶性維生素與水溶性維生素在體內的儲存方式不同。脂溶性維生素儲存於脂肪組織中，有潛在的過量問題，必 須依年齡、生長發育的程度來決定其需求量。而水溶性維生素存於體內的量很少，主要經尿液排除，因此很少有過量中毒的危險。
表六、建議每日靜脈給予嬰幼兒的維生素量 |
維生素 | 每日劑量 |
水溶性 | |
A (μg) | 700 |
E (mg) | 7 |
K (μg) | 200 |
D (μg) | 10 |
脂溶性 | |
Ascorbic acid (mg) | 80 |
Thiamin (mg) | 1.2 |
Riboflavin (mg) | 1.4 |
Pyridoxine (mg) | 1.0 |
Niacin (mg) | 17 |
Pantothenate (mg) | 5 |
Biotin (μg) | 20 |
Folate (μg) | 140 |
Vitamin B12 (μg) | 1.0 |
●參考資料
Rombeau JL, Rolandelli RH. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, 3rd ed. Philadephia: WB saunders. 2001:476-83.
作者：藥師 杜以安
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