ㄧ、認識疾病
結核病是一種目前仍普遍存在於全世界，尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病，它是由結核桿菌感染所造成的，在初感染時，大約95％的人會因自身的免疫力而未發病，但會有終身再活化（Reactivation）的潛在危險，只有5％的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核（如結核性腦膜炎）。經過初感染而未發病的人，日後也可能因外在再感染（Exogenous reinfection）而發病。
結核病可以發生在人體任何器官或組織，如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等；在台灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核，其次為結核性腦膜炎，肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。
若給予適當的抗結核藥物治療，結核病幾乎可以百分之百痊癒（Cure），但若不予治療，則在3年內，約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振，發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現，故只能作為診斷上的參考之用。
1.皮膚結核菌素試驗（Tuberculin test，簡稱T.T.）
結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內，查看有無特異之過敏反應現象；人體第一次受到結核菌侵入後，無論是自然感染或人工感染（卡介苗接種），一般都在4至8週後，結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性；結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23兩種；自民國90年9月1日起，台灣採用PPD RT23 2TU。結果判讀方法：用右手食指輕摸反應硬結（induration）之邊緣，以公厘（mm）尺測量其橫徑（即與前臂長徑垂直方向之長度），未接種卡介苗者反應≧10 mm者為陽性，＜10 mm者為陰性；已接種卡介苗者反應≧18 mm者為陽性，＜18 mm者為陰性。反應為陽性者應再次詳細查看疤痕或對照黃卡紀錄，以確定是否真正為無疤。
卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗，在沒有接種過卡介苗的人，如果T.T.是陽性，則表示曾受到結核菌的感染，但接種過卡介苗的人，在疫苗的保護期內，做T.T.時則會呈現陽性反應。所以接種過卡介苗的人，無法以T.T.來分辨病人是否曾受到結核菌的感染，除非呈現強陽性反應（硬結直徑18毫米以上），或有陽轉（本來陰性變成陽性）時，才表示很有可能受到結核菌的再感染。台灣地區因卡介苗的接種率幾近百分之百，故一般很少以T.T.陽性反應與否來判斷結核病的感染與否。唯值得注意的是一些免疫機能不全（如愛滋病）或受損（使用免疫抑制劑者）及受到某些病毒感染（如麻疹病毒）的人，當其罹患肺結核時，T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況。
2.細菌檢查
結核病的病原體是結核菌，因此，經由驗痰發現結核菌，才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人，因為具有傳染性，也是結核病防治的重點對象。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養兩種方式，痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人；至於痰中細菌量小的病患，即痰塗片陰性者，可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示，同樣是培養陽性的病患，塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上；而同樣是塗片陰性，培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義，所以痰塗片陽性的病人，傳染性最高，是最優先治療管理的對象。
3.胸部X光檢查
當痰液中找不到結核菌時，亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀，實驗室檢查之數據，作為肺結核的臨床診斷依據。 一）疾病確認（Identification）
結核菌，學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌，在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀，長約 1-10μm，寬約 0.2-0.6μm。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱抗酸菌（acid-fast bacilli）。結核菌的分裂速度很慢，大約 20-30 小時分裂一次，不具鞭毛、也不會移動，是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產生反應。
結核病目前仍普遍存在於全世界，以發生率而言，男性比女性高，老年人比年輕人高，社會階層低的比社會階層高的高。台灣20歲以上成年人在民國八十二年的X光診斷肺結核盛行率為0.65％，依據民國九十一年健保結核病就醫資料推估，20歲以上人口結核病盛行率為0.113%，近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢，且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標準（20歲以上人口盛行率0.143%）。一般而言，在盛行率低的已開發國家，如歐美各國，其結核病的發生大部分是內因性的（endogenous），即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來；反之，在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示，和一個開放性（傳染性）肺結核病人親密接觸的家人，大約有30％的機率會受到感染。初感染之後，一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病（reactivation）的機率約為5-10%，其中約有一半是在感染後的前五年發病，而以第一年的危險性最大。
結核菌必須包在飛沫（aerosol droplet）中才能達到感染的效果，當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時，含有結核菌的痰有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中，太大顆的飛沫直接掉到地上、太小顆的立即蒸發，要形成介於1-5μm穩定有效傳染性飛沫機會並不大；因此，造成感染的機會不如常人想像的那麼大。飛沫的中心是結核菌，周圍是痰，當痰逐漸蒸發，飛沫直徑小到 5μm以下時便可能直接進入正常人的肺泡，躲過宿主原有的呼吸道纖毛防衛機制（mucociliary system），直接與肺泡巨噬細胞接觸。
理論上，只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期，而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下，以及病人在談話、咳嗽、打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素，而有效的抗結核藥物治療，通常在2星期內即可大大的降低其傳染力。
。
1.臨床病例：
（1）結核病部位：肺結核與肺外結核
一般而言，肺結核與肺外結核之治療處方是一樣的。區別肺結核與肺外結核之主要目的之一是為了登記與通報。肺結核意指肺之結核，因此，胸腔內之肺門或縱隔腔淋巴結核、或單純之結核肋膜積液皆屬肺外結核。一個同時罹患肺結核與肺外結核之病人應歸類為肺結核個案。一個同時罹患多部位肺外結核之病人其歸類以其最嚴重者為主。
（2）結核之嚴重程度(severity of tuberculosis disease)
細菌量之多寡、侵犯之範圍、及侵犯之部位決定結核個案之嚴重程度。侵犯之部位若造成對生命之威脅(如心包膜結核)、或導致嚴重之後遺症者(如脊椎結核)、或兩者皆是者(結核性腦膜炎)、歸類為嚴重之結核個案。嚴重之肺外結核包括：結核性腦膜炎、粟粒性結核、心包膜結核、腹膜結核、兩側或大量結核肋膜積液、脊椎結核、腸結核、生殖泌尿系統結核。較不嚴重之肺外結核包括：淋巴結核、單側之結核肋膜積液、脊椎以外之骨與關節結核、皮膚結核。
（3）過去治療史：曾經接受過抗結核藥物治療的病人，抗藥結核之比率大於未接受過治療者，因此正確的處方有賴於正確的過去治療史。
2.實驗室診斷
（1）痰塗片陽性肺結核：
A.至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性；或
B.至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性、且經醫師判定胸部X光之病灶符合肺結核之變化、決定施予一完整療程之抗結核治療；或
C.至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性。
（2）痰塗片陰性肺結核
定義一：
A.至少三套痰檢體顯微鏡檢痰塗片檢查皆為陰性；且
B.胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化，且
C.臨床上對一週之廣效抗生素治療無反應；且
D.醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。
定義二：
A.顯微鏡檢痰塗片陰性但痰培養陽性之病人
B.醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。
3.疑似結核個案：任何有疑似結核症狀之病人，尤其是長期咳嗽。
4.結核個案：(1)細菌學確診結核病之病人，或(2)醫師診斷之結核病人。
5.確診之結核個案：結核菌培養陽性之病人。
1.教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法，以便能早期診斷與治療。
2.改善居住環境，避免過度擁擠，以減少疾病傳染機會。
3.普及醫療資源，充實醫療設備，以方便病人，接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
4.加強病人之追蹤管理，做家庭訪視，以直接監督病人服藥，並安排複查，接觸者檢查及預防接種。
5.卡介苗的接種：接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前，先用疫苗造成人工感染，使人體免疫系統認識結核菌抗原，以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病（progressive primary tuberculosis），故最好能在1歲之內完成卡介苗初次接種，目前我們卡介苗接種的政策是：
（1）新生兒：在各大醫院正常出生24小時後，體重2500公克以上之新生兒均可接種；早產兒可在體重達到標準後，經醫師檢查認為接種無虞時，給予接種。
（2）一歲以內嬰兒：於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種。
（3）一歲以上之學齡前兒童：嬰兒期如未接種卡介苗，經結核菌素測驗反應陰性（硬結＜10 mm）者給予接種；反應陽性（硬結≧10 mm）者追蹤傳染源，針對共同居住之12歲（含）以上家屬照胸部Ｘ光檢查。該兒童如有呼吸道症狀，應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
（4）國小一年級學童：
A、無卡介苗疤痕者先作結核菌素測驗，反應陰性（硬結＜10 mm）者接種卡介苗，反應陽性（硬結≧10 mm）者追蹤傳染源，針對共同居住之12歲（含）以上家屬照胸部Ｘ光檢查。該學童如有呼吸道症狀，應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
B、已有卡介苗疤痕者不需處理。
6.病人、接觸者及週遭環境之處理
（1）病例通報
A.通報定義：醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報，個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義（已完成確診前置作業）或未符合定義個案；有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案，未符合定義個案即令尚未用藥，亦須收案管理。
B.通報時限：
甲、醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應視實際情況立即採行必要之感染控制措施，並報告該管主管機關。病人情況有異動時，亦同。第三類傳染病應於一週內完成，必要時中央主管機關得調整之。
乙、醫師以外醫事人員執行業務，發現傳染病病人、疑似傳染病病人，或因而致死之屍體時，應即報告醫師或依規定報告。醫療(事)機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員依規定辦理。
（2）個案登記建檔
A.管理單位主辦人應每日上網進入本局結核病通報查詢系統查詢，如有新案或重開個案立即列印結核病案治療管理紀錄卡。
B.結核病案治療管理紀錄卡之資料如尚未齊全，應於收案後以訪視等方式蒐集完整後，由本局結核病通報查詢系統補登。
C.結核病案治療管理紀錄卡由個案管理者保存，治療管理紀錄卡次頁及續頁由衛生所自行附上。
D.專案治療計畫（如都治計畫）之個案應依各該計畫規定管理。
（3）收案：完成登記之個案均應由通報時地址衛生所收案管理。如通報地址非現住地，收案後移現住地續管，但屬遊民、軍人等情況之個案，依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。
（4）病人管理：由衛生所公共衛生護士負責。
（5）驗痰才能知道危不危險
只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性，因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形，已經驗痰的要積極追蹤報告；未驗痰的應安排經由本局結核菌代檢網驗痰。只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下，才談得上如何保護自己。
（6）隔離：鼓勵傳染性（痰塗片陽性）結核病人若於客觀環境許可下，在發病後兩週內住進負壓隔離病房，避免傳染給其他健康之人，病人只要依醫囑按時服藥兩週後傳染力即降得很低；另如果為不合作且有傳染之虞之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。
（7）接觸者及感染源調查
目前所有結核病人一經發現，均由居住地衛生所公共衛生護士儘速訪視，了解個案治療的情況，並安排接觸者依投石入池原則接受檢查，傳染性的病人如果是團體成員，如學校、養護機構、軍營等，防疫單位將在保護病人隱私的原則下，派遣Ｘ光巡迴車到該團體機構為密切接觸者進行免費篩檢。
2.改善居住環境，避免過度擁擠，以減少疾病傳染機會。
3.普及醫療資源，充實醫療設備，以方便病人，接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
4.加強病人之追蹤管理，做家庭訪視，以直接監督病人服藥，並安排複查，接觸者檢查及預防接種。
5.卡介苗的接種：接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前，先用疫苗造成人工感染，使人體免疫系統認識結核菌抗原，以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病（progressive primary tuberculosis），故最好能在1歲之內完成卡介苗初次接種，目前我們卡介苗接種的政策是：
（1）新生兒：在各大醫院正常出生24小時後，體重2500公克以上之新生兒均可接種；早產兒可在體重達到標準後，經醫師檢查認為接種無虞時，給予接種。
（2）一歲以內嬰兒：於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種。
（3）一歲以上之學齡前兒童：嬰兒期如未接種卡介苗，經結核菌素測驗反應陰性（硬結＜10 mm）者給予接種；反應陽性（硬結≧10 mm）者追蹤傳染源，針對共同居住之12歲（含）以上家屬照胸部Ｘ光檢查。該兒童如有呼吸道症狀，應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
（4）國小一年級學童：
A、無卡介苗疤痕者先作結核菌素測驗，反應陰性（硬結＜10 mm）者接種卡介苗，反應陽性（硬結≧10 mm）者追蹤傳染源，針對共同居住之12歲（含）以上家屬照胸部Ｘ光檢查。該學童如有呼吸道症狀，應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
B、已有卡介苗疤痕者不需處理。
6.病人、接觸者及週遭環境之處理
（1）病例通報
A.通報定義：醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報，個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義（已完成確診前置作業）或未符合定義個案；有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案，未符合定義個案即令尚未用藥，亦須收案管理。
B.通報時限：
甲、醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應視實際情況立即採行必要之感染控制措施，並報告該管主管機關。病人情況有異動時，亦同。第三類傳染病應於一週內完成，必要時中央主管機關得調整之。
乙、醫師以外醫事人員執行業務，發現傳染病病人、疑似傳染病病人，或因而致死之屍體時，應即報告醫師或依規定報告。醫療(事)機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員依規定辦理。
（2）個案登記建檔
A.管理單位主辦人應每日上網進入本局結核病通報查詢系統查詢，如有新案或重開個案立即列印結核病案治療管理紀錄卡。
B.結核病案治療管理紀錄卡之資料如尚未齊全，應於收案後以訪視等方式蒐集完整後，由本局結核病通報查詢系統補登。
C.結核病案治療管理紀錄卡由個案管理者保存，治療管理紀錄卡次頁及續頁由衛生所自行附上。
D.專案治療計畫（如都治計畫）之個案應依各該計畫規定管理。
（3）收案：完成登記之個案均應由通報時地址衛生所收案管理。如通報地址非現住地，收案後移現住地續管，但屬遊民、軍人等情況之個案，依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。
（4）病人管理：由衛生所公共衛生護士負責。
（5）驗痰才能知道危不危險
只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性，因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形，已經驗痰的要積極追蹤報告；未驗痰的應安排經由本局結核菌代檢網驗痰。只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下，才談得上如何保護自己。
（6）隔離：鼓勵傳染性（痰塗片陽性）結核病人若於客觀環境許可下，在發病後兩週內住進負壓隔離病房，避免傳染給其他健康之人，病人只要依醫囑按時服藥兩週後傳染力即降得很低；另如果為不合作且有傳染之虞之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。
（7）接觸者及感染源調查
目前所有結核病人一經發現，均由居住地衛生所公共衛生護士儘速訪視，了解個案治療的情況，並安排接觸者依投石入池原則接受檢查，傳染性的病人如果是團體成員，如學校、養護機構、軍營等，防疫單位將在保護病人隱私的原則下，派遣Ｘ光巡迴車到該團體機構為密切接觸者進行免費篩檢。
（一）目前的結核藥物非常有效，雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間，但是只要能夠規則服藥，原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下來。因此勤於訪視個案，嚴密監控個案的治療情形，確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下，是保護其他人不受感染、保護病人減少產生多重抗藥性最重要的原則。
（二）為了提昇結核病的防治績效，同時也為了解決抗藥性的問題，保護重要的結核藥物（特別指RIF），世界衛生組織建議各國推行DOTS策略（Directly Observed Treatment, Short course，台灣譯作都治），希望能夠發現75%痰塗片陽性結核病患，並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述，一個成功的都治策略包涵五大要素：
1.政治的承諾：以確保持續性地提供足夠的資源，作為結核病防治所需。
2.良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。
3.良好品質的結核藥物，包括無間斷的結核藥物提供。
4.採用標準的短程化學療法，並在治療支持者（Treatment Supporter）直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。
5.監督機制：從結核病患的治療成效（治療後的痰塗片陰轉比率）到結核病防治策略的績效，都必須有實證的資料評估及世代分析。
1.政治的承諾：以確保持續性地提供足夠的資源，作為結核病防治所需。
2.良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。
3.良好品質的結核藥物，包括無間斷的結核藥物提供。
4.採用標準的短程化學療法，並在治療支持者（Treatment Supporter）直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。
5.監督機制：從結核病患的治療成效（治療後的痰塗片陰轉比率）到結核病防治策略的績效，都必須有實證的資料評估及世代分析。
各類結核病人之治療處方
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治療之分類
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結核病人
|
治療處方*
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初期治療
|
繼續治療
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第一類
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痰塗片陽性之新肺結核病人，痰塗片陰性之新肺結核病人併肺部廣泛病灶者，嚴重型之新肺外結核病人╪
|
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ) |
4HER
4H3E3R3 |
|
第二類╪
|
復發、失落再治、失敗再治之痰塗片陽性肺結核病人
|
2 SHRZE/1 HRZE
2 SHRZE/1 HRZE |
5HRE
5H3R3E3 |
|
第三類
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痰塗片陰性之新肺結核病人，非嚴重型§之新肺外結核病人
|
2 EHRZ
2 EHRZ |
4HER
4 H3R3E3 |
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第四類
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經過監督再治(retreatment)依然痰塗片陽性之慢性開放病人
|
轉診專責機構接受二線藥治療
|
|
＊ E=ethambutol, H=isoniazid, R=rifampin, Z=pyrazinamide, S=streptomycin, 2EHRZ=2個月每日一次EHRZ, 4H3R3E3=4個月每週三次HRE。
＊嚴重型肺外結核：腦膜炎、粟粒性、心包炎、腹膜炎、兩側或巨量胸水、脊椎、腸、殖泌系。
＊第二類病人宜進行結核菌藥敏試驗，若藥敏試驗結果為多重抗藥結核病，宜轉診專責機構接受二線藥治療。
＊非嚴重型肺外結核：淋巴結、單側胸水、骨骼（脊椎除外）、周邊關節、皮膚。
＊嚴重型肺外結核：腦膜炎、粟粒性、心包炎、腹膜炎、兩側或巨量胸水、脊椎、腸、殖泌系。
＊第二類病人宜進行結核菌藥敏試驗，若藥敏試驗結果為多重抗藥結核病，宜轉診專責機構接受二線藥治療。
＊非嚴重型肺外結核：淋巴結、單側胸水、骨骼（脊椎除外）、周邊關節、皮膚。
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